康復(fù)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要組成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢復(fù)中發(fā)揮了顯著作用。大量的研究文獻(xiàn)已證明骨科康復(fù)能有效加快患者的康復(fù)進(jìn)程，使其功能得到改善，顯著降低致殘率。 [1-4]在人類常見的135種疾病中，有106種疾病與骨關(guān)節(jié)相關(guān)[5]。骨科疾病發(fā)生率較高，對人類的健康危害極大，給社會、家庭造成了極大負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)骨科疾病的臨床及康復(fù)治療，對于恢復(fù)患者機(jī)體功能，改善其生活質(zhì)量極為重要。

 

一、骨科康復(fù)現(xiàn)狀

 

1、國外骨科康復(fù)現(xiàn)狀：世界先進(jìn)國家及地區(qū)骨科康復(fù)實行一體化的團(tuán)隊治療模式。政策導(dǎo)向?qū)祻?fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起著極大的促進(jìn)作用，美國康復(fù)醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度引導(dǎo)各類康復(fù)機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展和完善，促進(jìn)了社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。20世紀(jì)90年代，美國的康復(fù)醫(yī)院得到了快速發(fā)展，這得益于診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups , DRGs）[6] 計劃的實施。在DRGs實施后10年中，康復(fù)病床數(shù)量翻了一番，康復(fù)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速。2002年1月，以功能相關(guān)分類法（FRGs）為基礎(chǔ)的預(yù)付制正式頒布并實施[7]。FRGs支付方式能促使醫(yī)院尋求最佳的治療方案及爭取在最短的時間內(nèi)使患者功能恢復(fù)，對患者功能恢復(fù)不佳的治療手段遭到淘汰，讓患者回家獨(dú)立生活成為醫(yī)院治療的最終目的。

 

2、國內(nèi)骨科康復(fù)現(xiàn)狀：現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在國內(nèi)起步較晚，發(fā)展比較緩慢，2008年汶川地震的傷員救治為我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了契機(jī)。也促使了骨科康復(fù)的發(fā)展 [8-9] 。但是目前我國康復(fù)醫(yī)療仍存在以下問題。（1）康復(fù)醫(yī)療尚待發(fā)展：國內(nèi)骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，普遍存在重手術(shù)輕康復(fù)、手術(shù)與康復(fù)脫節(jié)的現(xiàn)象，使得許多患者不能得到專業(yè)的康復(fù)治療。（2）康復(fù)需求與供給矛盾突出：康復(fù)專業(yè)人員缺乏。目前，我國康復(fù)醫(yī)師占基本人群的比例約0.4/10萬，較發(fā)達(dá)國家的5/10萬相差較遠(yuǎn)?？祻?fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也嚴(yán)重不足，全國600多座城市中多半仍無康復(fù)?？漆t(yī)院。而且我國康復(fù)機(jī)構(gòu)大多以神經(jīng)康復(fù)為主，骨科康復(fù)僅占其中很少部分。（3）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體制不夠完善：骨科醫(yī)生的康復(fù)意識不強(qiáng)，導(dǎo)致許多患者錯過最佳康復(fù)時機(jī)。醫(yī)保支付基本是醫(yī)藥費(fèi)用，大部分康復(fù)治療項目未納入報銷范圍，康復(fù)輔具的費(fèi)用都是個人承擔(dān)。醫(yī)保定點醫(yī)院以及醫(yī)保報銷的結(jié)算方式等也制約了康復(fù)治療的轉(zhuǎn)診。

 

二、骨科康復(fù)的基本內(nèi)容

 

骨科康復(fù)是通過骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)的原理，在患者接受骨科臨床診治及功能評定的基礎(chǔ)上，運(yùn)用物理療法、作業(yè)療法、假肢矯形及其它輔具等康復(fù)醫(yī)學(xué)手段，改善或代償患者受損的機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量，盡快、更好地回歸家庭和社會[10]。

 

骨科康復(fù)治療的基本內(nèi)容應(yīng)包括：配合手術(shù)治療的物理治療、作業(yè)治療、功能訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理、心理治療、假肢和矯形器輔助等。

 

骨科康復(fù)包括手術(shù)前康復(fù)，手術(shù)風(fēng)險控制，術(shù)后康復(fù)等。骨科醫(yī)生不僅要重視手術(shù)操作技術(shù)，也要關(guān)注圍手術(shù)期康復(fù)、綜合管理和術(shù)后隨訪等，這是保障術(shù)后功能恢復(fù)的前提。綜合管理包括減少創(chuàng)傷、出血、疼痛；預(yù)防感染及靜脈血栓栓塞等。

 

1.骨科康復(fù)一般評定[11]：（1）疼痛評定：視覺模擬評分（VAS）等。（2）感覺功能評定：包括淺感覺、深感覺及復(fù)合感覺評定。（3）關(guān)節(jié)活動度（ROM）評定：了解四肢關(guān)節(jié)及脊柱的活動范圍。（4）各關(guān)節(jié)功能評定量表：常用的包括Harris髖關(guān)節(jié)評分、美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)量表、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評分等。（5）肌肉力量評定：徒手肌力檢查，等速肌力測試等。（6）步態(tài)評定：徒手步態(tài)檢查；步態(tài)分析系統(tǒng)。（7）日常生活活動能力評定（ADL）：ADL、工具性日常生活活動（IADL）、改良巴氏指數(shù)（MBI）。（8）生活質(zhì)量評定：健康調(diào)查簡表（SF－36）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL－100）等。（9）肢體長度/圍度測量。（10）平衡功能檢查：Berg平衡量表；平衡評定儀。（11）功能測定：計時起立步行試驗、五次坐-起試驗( FTSST）等。（12）綜合能力評估。

 

2.骨科康復(fù)特殊評定：（1）骨折固定穩(wěn)定性評定：（2）骨折愈合程度評定：（3）脊柱穩(wěn)定性評定；（4）脊髓損傷程度的評定（AIS）；（5）尿動力學(xué)評定；（6）神經(jīng)電生理的評定；

 

3、術(shù)前康復(fù)：（1）術(shù)前教育：對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識宣教，使其主動配合完成術(shù)前術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。（2）術(shù)前評估：對患者的生理機(jī)能及心理狀態(tài)進(jìn)行充分評估以便確定其能否耐受骨科手術(shù)以及配合完成術(shù)后的康復(fù)治療。（3）術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)前有計劃地進(jìn)行功能訓(xùn)練，讓患者適應(yīng)并學(xué)會康復(fù)訓(xùn)煉動作。如：踝泵、ROM、股四頭肌、腘繩肌等肌力訓(xùn)煉等；輔助行走器具（如助行器、拐杖）的配制及使用；氣道準(zhǔn)備,如術(shù)前霧化，咳嗽及排痰訓(xùn)練，改善心肺功能；床上大小便訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿儲留等。（4）術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血的處理： 對營養(yǎng)不良的擇期或限期手術(shù)患者，術(shù)前即需行營養(yǎng)支持治療。對貧血患者首先治療原發(fā)疾??；同時進(jìn)行貧血治療。（5）減少禁食時間：患者在術(shù)前8h前可進(jìn)食固體食物；手術(shù)2-3h前可進(jìn)清流飲食；鼓勵患者在術(shù)前晚和2-3h飲用適當(dāng)?shù)母咛妓衔镲嬃?。?）睡眠管理：失眠癥狀的改善，可以明顯緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期下地活動及功能鍛煉，提高患者舒適度及滿意度，加速快速康復(fù)。

 

4、術(shù)中減少損傷：盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)是快速康復(fù)的重要因素。小切口和肌肉間隙操作對組織損傷小、出血少、患者功能恢復(fù)快。術(shù)中同時關(guān)注麻醉方式選擇、體溫控制、液體管理、預(yù)防感染。

 

5、術(shù)后康復(fù)：（1）早期開始康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)醫(yī)師及治療師及早介入術(shù)后功能訓(xùn)練。擇期手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換術(shù)）者可在術(shù)后當(dāng)日開始。急癥手術(shù)（如骨折）可在復(fù)位、固定后，在保證患者安全的情況下及早開展康復(fù)訓(xùn)練,防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。（2）疼痛管理：其內(nèi)容包括：疼痛宣教、合理疼痛評估、超前鎮(zhèn)痛、麻醉術(shù)后處理；多模式鎮(zhèn)痛藥使用，個體化鎮(zhèn)痛、盡早使用非甾體抗炎藥；非甾體抗炎藥并發(fā)癥的預(yù)防；冰敷等。（3）水腫處理：腫脹常會影響傷口愈合，一般處理方法包括局部加壓包扎、冰敷、制動、抬高患側(cè)肢體。必要時給予消腫的藥物治療。（4）靜脈血栓栓塞的預(yù)防：基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；常規(guī)宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。物理預(yù)防措施：患者主動踝泵練習(xí)、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。藥物預(yù)防措施：臨床常用藥物：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑等。（5）預(yù)防術(shù)后感染。（6）術(shù)后液體管理及引流管優(yōu)化。

 

6、出院處理：（1）康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院康復(fù)。（2）隨訪管理：術(shù)后2-3周隨訪：檢查切口，拆線，評定關(guān)節(jié)功能狀況，治療疼痛、睡眠障礙及靜脈血栓栓塞預(yù)防等，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；術(shù)后3、6、12個月及以后每年隨訪，內(nèi)容包括功能量表測定、影像學(xué)評價、并發(fā)癥處理等。

 

7、康復(fù)器具的應(yīng)用：假肢、矯形器、助行器及輪椅等。

 

三、常見骨科疾病的康復(fù)治療建議

 

  1.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)：（1）術(shù)前康復(fù)治療：待手術(shù)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、ROM訓(xùn)練；教會患者術(shù)后功能訓(xùn)練的方法及正確使用助行器、腋杖和手杖等。（2）術(shù)后康復(fù)治療：①術(shù)后第一階段（術(shù)后1周內(nèi)）康復(fù)目標(biāo)最大限度地減輕疼痛及腫脹；獨(dú)立轉(zhuǎn)移（床－輪椅－廁所）。注意事項及禁忌動作：避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°、內(nèi)收超過中線、內(nèi)旋超過中立位（后外側(cè)入路）；避免手術(shù)側(cè)臥位；仰臥、健側(cè)臥位時雙膝之間放置墊枕；仰臥位時避免將墊枕置于膝關(guān)節(jié)下方以防止髖關(guān)節(jié)屈曲性攣縮；若同時行截骨術(shù)的患者，應(yīng)減輕負(fù)重至20～30%體重。②術(shù)后第二階段（術(shù)后第2－6周）康復(fù)目標(biāo)是無輔助裝置下獨(dú)立步行，步態(tài)正常；獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動。注意事項：避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°、內(nèi)收超過中線、內(nèi)旋超過中立位（后外側(cè)入路）；避免久坐（>1h）；避免疼痛下進(jìn)行治療性訓(xùn)練及功能性活動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)前期肌力、ROM、平衡及本體感覺訓(xùn)練；髖周肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練；前向上臺階練習(xí)（從10cm、15cm到20cm）；日常生活活動訓(xùn)練（穿脫褲子、襪子、撿拾地上的物品等）；有條件可進(jìn)行水療。③術(shù)后第三階段（術(shù)后第7－12周）康復(fù)目標(biāo)是可上下臺階；獨(dú)立完成穿脫褲子及鞋襪；定時起立行走、單腿站立等功能測試結(jié)果達(dá)到相應(yīng)年齡組正常范圍；恢復(fù)特殊的功能性活動。注意事項：避免在疼痛下進(jìn)行日常生活活動和治療性訓(xùn)練；監(jiān)控患者活動量，避免再損傷。康復(fù)內(nèi)容：繼續(xù)髖周肌肉力量練習(xí)，方法逐漸過渡至漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練；繼續(xù)步態(tài)練習(xí)、前向上臺階練習(xí)；開始前向下臺階練習(xí)（從10cm、15cm到20cm）；有條件可進(jìn)行水療。（3）常見并發(fā)癥及其處理：①傷口不愈合/感染：術(shù)后早期康復(fù)過程中一定要查看傷口情況，若局部出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，必須及時進(jìn)行相關(guān)檢查，并聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，商討下一步處理方案。②深靜脈血栓形成：術(shù)后抬高患肢，及早開始肢體遠(yuǎn)端踝泵等主動訓(xùn)練、氣壓式血液循環(huán)助動儀等物理治療，必要時給予抗凝藥物治療。③關(guān)節(jié)脫位：一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，必須立即與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，以進(jìn)行手法復(fù)位或麻醉下復(fù)位。④異位骨化：一旦發(fā)現(xiàn)異位骨化，必須立即評估其處于進(jìn)展期抑或是靜止期。進(jìn)展期的異位骨化，在進(jìn)行康復(fù)治療時一定要保證無痛，以避免過度刺激導(dǎo)致骨化范圍擴(kuò)大。

 

2.四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后康復(fù)建議：康復(fù)治療是在骨折整復(fù)和固定的基礎(chǔ)上，在充分考慮確保骨折愈合的情況下，針對可能引起關(guān)節(jié)功能障礙的因素，例如腫脹、粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等采取相應(yīng)的物理治療、作業(yè)治療以及矯形器等手段，使肢體損傷部位恢復(fù)最大功能，以適應(yīng)日常生活、工作的需要。

 

骨折術(shù)后康復(fù)分三階段： （1）早期康復(fù)：纖維骨痂形成期（第0~4周）:①急性期（術(shù)后48h內(nèi)）康復(fù)目標(biāo)是消除腫脹；緩解疼痛；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)內(nèi)容：保護(hù)患肢、局部制動、冰敷、加壓包扎和抬高患肢。訓(xùn)練的主要形式是傷肢肌肉的等長收縮。非損傷部位開展早期康復(fù)預(yù)防繼發(fā)性功能障礙。②亞急性期康復(fù)（術(shù)后48h~4周）：患處腫脹和疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，是開展康復(fù)的重要時期?？祻?fù)目標(biāo)是逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍、增加肌力訓(xùn)練、重建神經(jīng)—肌肉控制及心肺功能?？祻?fù)內(nèi)容：患肢抬高，保持正確的體位；等長收縮訓(xùn)練；受傷部位遠(yuǎn)側(cè)及鄰近關(guān)節(jié)的活動范圍訓(xùn)練；物理治療：可選用脈沖電磁療、低強(qiáng)度脈沖超聲、電刺激治療 [12-14]。（2）中期康復(fù)：骨痂形成期（第5~12周）康復(fù)目標(biāo)是消除殘存腫脹；軟化和牽伸攣縮的纖維組織；增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力；恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性?？祻?fù)內(nèi)容：①繼續(xù)加大ROM訓(xùn)練，直至恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動范圍。②骨折愈合后關(guān)節(jié)出現(xiàn)伸直或屈曲攣縮，可做伸直或屈曲牽引。在患者可忍受范圍內(nèi)由治療師進(jìn)行持續(xù)被動終末牽伸。③繼續(xù)進(jìn)行肌力和耐力訓(xùn)練，等長肌肉練習(xí)可逐步過渡到抗阻練習(xí)（由手術(shù)醫(yī)生判定骨折完全愈合后開始），加大肌肉鍛煉強(qiáng)度。④臨床診斷骨折愈合后，可進(jìn)行所有肌群漸進(jìn)性抗阻練習(xí)。并加強(qiáng)有氧耐力訓(xùn)練，鼓勵進(jìn)行日常生活活動、工作和娛樂活動。（3）后期康復(fù)：骨折愈合期（第12周以后）：康復(fù)目標(biāo)是全功能活動范圍；全功能性肌力和耐力；正常參與所有功能活動、工作和休閑?？祻?fù)內(nèi)容：①關(guān)節(jié)活動范圍：除了繼續(xù)以前的鍛煉，關(guān)節(jié)松動術(shù)可采用三級、四級松動技術(shù)。在肘、腕、手部及踝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后僵硬患者，給予佩戴動態(tài)或靜態(tài)漸進(jìn)支具可增加關(guān)節(jié)活動范圍[15]。關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮和僵硬，可做恢復(fù)性的關(guān)節(jié)牽引，也可以在患者可耐受范圍內(nèi)由治療師進(jìn)行持續(xù)被動終末牽伸。②繼續(xù)前期訓(xùn)練，避免肌肉疲勞。③全身有氧耐力訓(xùn)練，恢復(fù)身體體能。④本體感覺神經(jīng)肌肉強(qiáng)化。⑤功能恢復(fù)：鼓勵進(jìn)行日常生活活動、工作和娛樂活動。

 

3.運(yùn)動損傷康復(fù)建議:

 

   （1）前交叉韌帶重建術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)：①術(shù)前康復(fù)目標(biāo)為恢復(fù)正常ROM；正常步態(tài)及最大肌肉力量和功能。KT2000檢查；等速測試/功能測試/平衡測試；定制術(shù)后支具；支具穿卸教育；冷療指導(dǎo)；漸進(jìn)性步態(tài)訓(xùn)練；支具鎖定在o使用拐杖時在（髕腱）可耐受范圍內(nèi)部分負(fù)重及直抬腿練習(xí)；髕骨松動、膝關(guān)節(jié)被動伸直、主動屈曲或助力下主動伸直90o－0o訓(xùn)練）；主動ROM（AROM）或輔助AROM練習(xí)；漸進(jìn)性抗阻練習(xí)和功能活動；電刺激/生物反饋治療。②術(shù)后第1階段（術(shù)后0－2周），目標(biāo)為完全被動伸直；控制術(shù)后疼痛、腫脹；ROM（0o－90o）；早期漸進(jìn)性負(fù)重；防止股四頭肌抑制；獨(dú)立完成家庭治療方案。注意事項：避免主動伸膝40o－0o；行走時支具鎖定在0o；避免長時間站立、行走?？祻?fù)內(nèi)容：墊毛巾卷伸展，俯臥位懸吊訓(xùn)練；股四頭肌再學(xué)習(xí)（股四頭肌電刺激）；支具鎖定在0o位漸進(jìn)性部分負(fù)重到可耐受范圍內(nèi)扶拐負(fù)重；髕骨松動；主動屈曲/助力下伸直0o－90o；各方向直腿抬高練習(xí)（SLRs）；短臂功率自行車練習(xí)；髖漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練；本體感覺訓(xùn)練（雙側(cè)負(fù)重）；蹬腿訓(xùn)練（雙側(cè)/70o－5o）；上肢心血管系統(tǒng)訓(xùn)練；冷療；評定基礎(chǔ)上的家庭練習(xí)計劃；強(qiáng)調(diào)患者依從計劃訓(xùn)練和負(fù)重的注意事項/漸進(jìn)性。③術(shù)后第2階段（術(shù)后2－6周），目標(biāo)為ROM 0o－125o；髕骨活動度良好；腫脹輕；恢復(fù)正常步態(tài)（無痛）；無痛且良好控制下邁上約20cm高階梯；注意事項：在充分股四頭肌控制和下肢力線恢復(fù)前，避免反復(fù)下樓；訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛。康復(fù)內(nèi)容：在股四頭肌控制良好時（直抬腿時無疼痛和遲滯），調(diào)整支具角度（0o－50o）漸進(jìn)性負(fù)重或在可耐受范圍內(nèi)負(fù)重；當(dāng)步行無痛時，去掉拐杖；遵術(shù)者醫(yī)囑變化支具；若ROM＞115o，常規(guī)測量肌力；蹬腿（80o－0o）；助力ROM；小范圍靜蹲/重心轉(zhuǎn)移；本體感覺訓(xùn)練；開始前上階梯練習(xí)；漸進(jìn)性抗阻下直抬腿練習(xí)；腘繩肌/腓腸肌靈活性訓(xùn)練；髖和腘繩肌漸進(jìn)性抗阻練習(xí)；主動伸膝至40o；術(shù)后6周時KT2000關(guān)節(jié)檢查（不要做最大拉力檢查）；在評定基礎(chǔ)上開展家庭康復(fù)練習(xí)。④術(shù)后第3階段（術(shù)后6－14周），目標(biāo)為恢復(fù)正常ROM；下肢從約20cm高階梯邁下時無痛且控制良好；提高ADL耐力；提高下肢靈活性；保護(hù)髕股關(guān)節(jié)；注意事項：訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛；在足夠肌力和術(shù)者允許前，避免跑步和運(yùn)動訓(xùn)練?？祻?fù)內(nèi)容：漸進(jìn)性靜蹲練習(xí)；開始下邁階梯練習(xí)；蹬腿；跨步；90o－40o等張伸膝（開鏈）；高級（干擾）本體感覺訓(xùn)練；靈活性訓(xùn)練（運(yùn)動帶）；倒走或往后跑跑臺練習(xí)；股四頭肌牽伸；前下邁試驗；術(shù)后3個月時檢查KT2000 ；在評定基礎(chǔ)上開展家庭康復(fù)練習(xí)。⑤術(shù)后第4階段（術(shù)后14－22周），目標(biāo)為能無痛跑步；能滿足ADL最大力量和靈活性；跳躍試驗時患膝達(dá)到健側(cè)的75%以上。注意事項：治療訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛；在恢復(fù)足夠的肌力和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動?？祻?fù)內(nèi)容：能順利下邁約20cm高的階梯后，開始在跑臺上做向前跑步練習(xí)；繼續(xù)下肢力量和靈活性練習(xí)；強(qiáng)化運(yùn)動的靈活性/專項性；當(dāng)力量足夠時，開始功能往復(fù)運(yùn)動練習(xí)；等張伸膝（全弧無痛）（閉鏈優(yōu)先）；等速訓(xùn)練（從快速到中速）（閉鏈優(yōu)先）；術(shù)后3個月時KT2000關(guān)節(jié)測量 ；在評定基礎(chǔ)上開展家庭康復(fù)訓(xùn)練。⑥術(shù)后第5階段（術(shù)后22周以后），目標(biāo)為對專項運(yùn)動動作無恐懼感；獲得最大力量和靈活性，滿足專項運(yùn)動的要求；跳躍試驗時患膝達(dá)到健側(cè)的85%以上。

 

注意事項：訓(xùn)練動作和功能活動時避免疼痛；在恢復(fù)足夠的肌力和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動。

 

康復(fù)內(nèi)容：繼續(xù)強(qiáng)化下肢力量、靈活性和敏捷性；強(qiáng)化功能往復(fù)運(yùn)動；專項運(yùn)動配戴支具；在康復(fù)過程監(jiān)控患者的活動水平；再評估患者的主訴（即疼痛/腫脹－相應(yīng)調(diào)整方案）；鼓勵其依從家庭治療計劃；術(shù)后6個月時KT2000測量關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 ；在評定基礎(chǔ)上調(diào)整家庭治療方案。

 

（2）踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)①術(shù)前康復(fù)治療：重視知識宣教；針對性的術(shù)前肌肉力量、ROM訓(xùn)練；教會患者術(shù)后功能訓(xùn)練的方法，教育患者如何正確使用腋杖和手杖等；向患者說明康復(fù)治療過程中可能會出現(xiàn)的問題、處理方法及注意事項。②術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后康復(fù)盡早開始，包括步態(tài)的訓(xùn)練。術(shù)后早期禁止負(fù)重，踝關(guān)節(jié)被石膏固定在中立位。在愈合過程的最早期階段，一旦開始AROM練習(xí)，應(yīng)該特別注意防止踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，對修復(fù)組織的過度牽拉可能會使組織斷裂。正式的物理治療在術(shù)后6周開始。患者用拐杖或行走器輔助下進(jìn)行可耐受負(fù)重訓(xùn)練。最初階段重點觀察家庭訓(xùn)練計劃的效果，對患者進(jìn)行進(jìn)一步的教育及爭取各個平面上ROM的進(jìn)展。對門診患者進(jìn)行評估可發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)在器質(zhì)因素，包括后足的內(nèi)翻和全身韌帶的松弛度，這些結(jié)果會影響術(shù)后修復(fù)跟腱應(yīng)力甚至整個治療方案的實施?？祻?fù)的進(jìn)程是由功能來決定的。值得一提的是，大多數(shù)支持相關(guān)康復(fù)指南的研究和理論都是和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（FAI）相關(guān)的。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建和FAI在原理上是類似的，對此類患者，本體感覺的訓(xùn)練和外翻、內(nèi)翻肌力的練習(xí)也是很重要的。恢復(fù)正常的運(yùn)動或能夠開始體育運(yùn)動大概要等到術(shù)后3個月的時間。和規(guī)定的康復(fù)期限相比，更應(yīng)該看重患者主觀的感受和客觀的測量結(jié)果。明確患者自身的能力和康復(fù)目標(biāo)也是至關(guān)重要的。對于運(yùn)動員來講，在其恢復(fù)運(yùn)動的最初4-6個月內(nèi)最好用系帶的踝部支具來保護(hù)踝部。

 

（3）肩袖損傷修復(fù)的圍手術(shù)期康復(fù)：①術(shù)后第一階段：最大保護(hù)期（術(shù)后0－3周），目標(biāo)為保護(hù)修復(fù)組織，減輕疼痛、炎癥反應(yīng)，逐漸增加肩ROM（須在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下）外旋45o，內(nèi)旋45o，前屈120o，改善近端及遠(yuǎn)端的肌力和活動度，可以獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練。注意事項：在訓(xùn)練后佩戴支具制動，禁止主動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，輕柔自行活動肘、腕、手，避免超出手術(shù)醫(yī)生制定的活動范圍，避免活動度練習(xí)及等長收縮練習(xí)中的疼痛。康復(fù)內(nèi)容：懸吊支具的佩戴；日常生活動作的糾正；冰敷；鐘擺練習(xí)；助力、被動活動度練習(xí)；治療師進(jìn)行的被動關(guān)節(jié)活動；仰臥位對側(cè)肢體協(xié)助的助力關(guān)節(jié)前屈；仰臥位使用體操棒進(jìn)行肩胛平面的內(nèi)、外旋；主動活動度練習(xí)肘、前臂、腕、手；肩胛穩(wěn)定性練習(xí)—側(cè)臥位；中立位屈肘亞極量三角肌等長收縮改善活動。②術(shù)后第二階段：中度保護(hù)期（術(shù)后3－7周）目標(biāo)為保護(hù)修復(fù)組織，減少疼痛、炎性反應(yīng)，改善80%-100%的前屈和外旋的活動度，提高肩胛周圍的肌肉力量和穩(wěn)定性，改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制。注意事項：避免日?；顒又械奶弁?，避免主動抬高手臂，不能進(jìn)行肩袖最大范圍的主動運(yùn)動，避免活動度訓(xùn)練及治療訓(xùn)練中疼痛，避免超出活動范圍限制的運(yùn)動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)第一階段的練習(xí)，在可耐受的情況下增多活動范圍；解除懸吊；主動助力活動范圍練習(xí)：仰臥位體操棒練習(xí)前屈、內(nèi)外旋；關(guān)節(jié)松動技術(shù)、拉力器訓(xùn)練；治療球的肩胛穩(wěn)定性練習(xí)；等長收縮練習(xí)：改良中立位的內(nèi)外旋（亞極量），中立位三角肌等長收縮；等張收縮練習(xí)。③術(shù)后第三階段（術(shù)后7－13周）：目標(biāo)為消除或減輕疼痛和炎性反應(yīng)，重獲被動的全關(guān)節(jié)范圍活動，改善力量和柔韌性，在抬臂90o以下恢復(fù)正常肩肱節(jié)律，逐漸恢復(fù)到抬肩90o以下的低強(qiáng)度日?；顒印Ｗ⒁馐马棧合拗粕吓e過頭動作，在活動及練習(xí)時避免聳肩，患者要避免猛烈的活動及提重物。康復(fù)內(nèi)容：活動的改進(jìn)，需要時繼續(xù)冷療；繼續(xù)體操棒練習(xí)：內(nèi)外旋、屈曲；繼續(xù)關(guān)節(jié)松動技術(shù)－改為III和IV級；柔韌性練習(xí)，水平內(nèi)收；進(jìn)行功能性活動度練習(xí)；肩帶肌力量練習(xí)：肩胛前屈、肩胛后縮練習(xí)、用彈力帶練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸展、啞鈴練習(xí)、肩袖等張力量練習(xí)；主動活動度訓(xùn)練：側(cè)臥位外旋；改良中立位彈力帶練習(xí)內(nèi)外旋；功能性力量練習(xí)：仰臥位主動前屈活動范圍練習(xí)（肩胛平面）、站立位前屈；發(fā)展節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)；上肢閉鏈練習(xí)。④術(shù)后第四階段（4－19周）：目標(biāo)為將肩帶肌和肩關(guān)節(jié)肌肉力量增強(qiáng)至5級、改善神經(jīng)肌肉控制、在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)使肩肱節(jié)律正?；?。注意事項：肩關(guān)節(jié)近端穩(wěn)定性增加后再嘗試上舉過頭運(yùn)動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張力量練習(xí)，背闊肌下拉訓(xùn)練（劃船機(jī)、推胸機(jī)）；繼續(xù)柔韌性練習(xí)-側(cè)臥位后部關(guān)節(jié)囊的牽伸；進(jìn)行肩胛穩(wěn)定性練習(xí)；開始肩胛平面的等速練習(xí)（內(nèi)外旋）。⑤術(shù)后第五階段（術(shù)后20－24周）：目標(biāo)為柔韌性、力量、神經(jīng)肌肉控制最大化以適應(yīng)體育運(yùn)動和重返工作、娛樂、生活活動的要求，等速測試：健側(cè)的85%，能獨(dú)立進(jìn)行治療性運(yùn)動練習(xí)來保持并提高功能水平。注意事項：在治療性練習(xí)和活動時避免疼痛，在獲得足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制前避免體育運(yùn)動，在手術(shù)醫(yī)生允許的情況下可重返體育運(yùn)動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張力量練習(xí)；等速訓(xùn)練及內(nèi)外旋測試；繼續(xù)柔韌性穩(wěn)定性練習(xí)；練習(xí)方案個體化；功能性往復(fù)運(yùn)動（水平面以上）。

 

  4、足踝損傷的康復(fù)治療：常見足踝損傷為踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、跟腱斷裂、足外翻、扁平足等。本文重點介紹踝關(guān)節(jié)骨折和跟腱斷裂縫合術(shù)后康復(fù)治療。

 

（1）踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)治療：按照時間可分為早、中、后期康復(fù)：①早期康復(fù)：纖維骨痂形成期（第—4周）。急性期康復(fù)（術(shù)后48h內(nèi)）目標(biāo)為消除腫脹，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)內(nèi)容：趾泵練習(xí)，利于足部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹的消除；加壓包扎打開后即可開始進(jìn)行物理治療，可采用冷療，半導(dǎo)體激光治療，促進(jìn)腫脹消除，同時可促進(jìn)傷口愈合。亞急性期康復(fù)（術(shù)后48h—4周），目標(biāo)為恢復(fù)相應(yīng)的活動范圍；肌力訓(xùn)練；重建神經(jīng)—肌肉控制?？祻?fù)內(nèi)容：患肢抬高，正確的體位，冷療，輕型加壓包扎（或彈力繃帶）；物理治療（脈沖電磁療、低強(qiáng)度脈沖超聲治療）；等長收縮訓(xùn)練；受傷部位鄰近關(guān)節(jié)的活動范圍訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)肌跖趾關(guān)節(jié)的主動活動范圍訓(xùn)練）。注意事項：練習(xí)后如組織腫脹明顯，可持續(xù)抬高患肢，關(guān)節(jié)部位使用冰敷。持續(xù)劇烈的疼痛，首先評估足趾血運(yùn)情況，有無小腿和足部麻木、感覺功能異常，如有應(yīng)排除小腿骨筋膜室綜合征。②中期康復(fù)：骨痂形成期（5—8周），目標(biāo)為消除殘存腫脹；軟化和牽伸攣縮的纖維組織；增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力；恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性?？祻?fù)內(nèi)容：應(yīng)用物理治療；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力；恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性?？祻?fù)內(nèi)容：應(yīng)用物理治療；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；增加遠(yuǎn)端肌力和近端穩(wěn)定肌力，恢復(fù)患肢完成輕度功能活動；負(fù)重訓(xùn)練，此期患者可在拐杖輔助下漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練，站立或行走。③后期康復(fù)：骨痂塑形期（9—12周），目標(biāo)為強(qiáng)化運(yùn)動功能，重建神經(jīng)—肌肉控制；進(jìn)行ADL訓(xùn)練以適應(yīng)職業(yè)活動中的需求?？祻?fù)治療：物理治療（低能量激光、淋巴按摩、壓力治療儀等）；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；肌肉力量訓(xùn)練（完全負(fù)重，抗阻肌力訓(xùn)練）；平衡訓(xùn)練；步態(tài)、臺階訓(xùn)練。

 

（2）跟腱斷裂縫合術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后第一階段：保護(hù)和愈合期（術(shù)后1－6周），目標(biāo)為保護(hù)修復(fù)的跟腱，控制水腫和疼痛，減少瘢痕形成，改善背屈活動度到中立位（o），下肢近端各組肌力達(dá)到5級，在醫(yī)生指導(dǎo)下的漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)，在家中獨(dú)立完成訓(xùn)練項目。注意事項：避免被動牽伸跟腱，限制膝關(guān)節(jié)屈曲90o位下的主動中立位（o）踝背屈，避免熱敷，避免踝關(guān)節(jié)長時間下垂。康復(fù)內(nèi)容：醫(yī)生指導(dǎo)下使用腋杖或手杖，穿戴帶輪盤的跟腱靴進(jìn)行漸進(jìn)負(fù)重；主動踝背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻；按摩瘢痕；近端肌力練習(xí)；冰敷。②術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動（術(shù)后第6－12周）目標(biāo)：恢復(fù)正常的步態(tài)，恢復(fù)功能性的ROM以滿足正常步態(tài)（踝背屈15o）及上臺階的要求（踝背屈25o），恢復(fù)踝背屈、內(nèi)翻和外翻肌力到正常的5級。注意事項：避免治療性練習(xí)和功能性活動中出現(xiàn)疼痛，避免被動牽伸跟腱。

 

康復(fù)內(nèi)容：保護(hù)下從可耐受負(fù)重到完全負(fù)重練習(xí)步態(tài)，無痛時則可脫拐；主動踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻練習(xí)；本體感覺訓(xùn)練；等長、等張肌力練習(xí)；踝內(nèi)翻、外翻；術(shù)后6周：膝屈曲90o位踝跖屈、背屈練習(xí)；術(shù)后8周：膝伸直位踝跖屈、背屈練習(xí)；自行車練習(xí)；倒走跑臺；物理因子治療；瘢痕按摩；上臺階練習(xí)。③術(shù)后第三階段：早期肌力練習(xí)（術(shù)后第12－20周）,目標(biāo)為恢復(fù)全范圍AROM，踝跖屈肌力到正常5級，正常的平衡能力，恢復(fù)無痛的功能性活動，下臺階能力。注意事項：除了前述外還要避免跟腱高負(fù)荷（即整個體重或跳躍時過度背屈踝關(guān)節(jié)）?？祻?fù)內(nèi)容：等張、等速的內(nèi)翻、外翻練習(xí)；固定自行車、訓(xùn)練階梯；本體感覺訓(xùn)練；加強(qiáng)踝跖屈練習(xí)；亞極量運(yùn)動專項技能發(fā)展；發(fā)展本體感覺項目；下肢近端肌力練習(xí)；等速項目練習(xí)；活動中的柔韌性練習(xí)；前向下臺階練習(xí)。④術(shù)后第四階段：晚期肌力練習(xí)（術(shù)后第20－28周）,目標(biāo)為能夠自如地在跑臺上完成前向跑步活動，等速測定平均力矩達(dá)健側(cè)的75%，能夠滿足日常生活活動所需的最大肌力和柔韌性，恢復(fù)無限制的功能性活動，無恐懼狀態(tài)下完成更高水平的體育性活動。注意事項：活動中避免疼痛和恐懼，未達(dá)到足夠的力量和柔韌性之前避免跑步和體育活動?？祻?fù)內(nèi)容：開始跑臺上前向跑步練習(xí)；等速評定和訓(xùn)練；繼續(xù)下肢肌力和柔韌性練習(xí)；搖擺訓(xùn)練提高本體感覺；輕度的功能往復(fù)運(yùn)動（雙腳跳躍練習(xí)）；繼續(xù)加強(qiáng)跖屈肌力練習(xí)（強(qiáng)調(diào)離心運(yùn)動）；亞極量的體育技能練習(xí)；繼續(xù)自行車、訓(xùn)練階梯；繼續(xù)加強(qiáng)近端肌力練習(xí)。⑤術(shù)后第五階段：全面恢復(fù)體育技能（術(shù)后第28周－1年），目標(biāo)為無恐懼地進(jìn)行體育運(yùn)動，能夠滿足個人體育活動所需的最大肌力和柔韌性，等速肌力測定患肢達(dá)健側(cè)的85%（跖屈/背屈/內(nèi)翻/外翻）。注意事項：在具備足夠的肌力和柔韌性之前避免全面的體育運(yùn)動?？祻?fù)內(nèi)容：更高級的功能訓(xùn)練和靈活性練習(xí)；功能往復(fù)運(yùn)動；等速訓(xùn)練。

 

四、骨科康復(fù)發(fā)展的建議

 

1.政府層面：（1）加大對康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。（2）增加醫(yī)保對康復(fù)治療及康復(fù)輔具的覆蓋，緩解個人支付負(fù)擔(dān)。（3）增設(shè)康復(fù)治療專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)，增設(shè)康復(fù)治療專業(yè)研究生學(xué)位?？焖侔l(fā)展并規(guī)范物理治療師與作業(yè)治療師的畢業(yè)后教育培訓(xùn)，出臺康復(fù)治療師注冊制度，不斷提高康復(fù)治療師的地位[16]。（4）繼續(xù)加大分級診療，盤活現(xiàn)有資源，引入社會資本進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域。

 

2.醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)層面：（1）加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)硬件設(shè)備的建設(shè)。研發(fā)新的矯形器及輔助用品用具，促進(jìn)骨科醫(yī)師／康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)工程師的密切合作，按照適用技術(shù)的原則[17]，提供實用、有效的假肢和矯形器的設(shè)計和產(chǎn)品，使更多傷殘患者受惠。（2）實行骨科康復(fù)一體化的工作模式。骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成一個治療小組共同負(fù)責(zé)患者的診斷、臨床治療、評定及康復(fù)治療[8,18]。讓臨床治療和功能康復(fù)密切結(jié)合，使患者更好、更快、更全面地恢復(fù)功能、盡快重返社會。（3）利用互聯(lián)網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段促進(jìn)康復(fù)治療及評定。充分利用現(xiàn)代技術(shù)手段，開展線上遠(yuǎn)程患者教育及康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)治療的依從性，并對康復(fù)效果進(jìn)行適時評估，促進(jìn)康復(fù)治療進(jìn)入社會及家庭。

 

3、醫(yī)務(wù)人員層面：（1）增強(qiáng)骨科醫(yī)生對康復(fù)治療重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師之間的交流互動。國內(nèi)一項調(diào)查顯示：目前骨科醫(yī)護(hù)人員中對康復(fù)知識和技能培訓(xùn)的需求度為 93.04%；63.15% 的骨科醫(yī)護(hù)人員對患者術(shù)后康復(fù)效果滿意。77.80% 的骨科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為我國骨科患者術(shù)后康復(fù)治療不完善[19]。因此有必要加強(qiáng)骨科醫(yī)護(hù)人員在康復(fù)知識和康復(fù)技能方面的培訓(xùn)。（2）建立骨科康復(fù)患者適用的評價體系。（3）加強(qiáng)骨科康復(fù)醫(yī)師及治療師的培養(yǎng)。提高專業(yè)人才素質(zhì)，以滿足骨科亞專業(yè)康復(fù)發(fā)展的需要。

 

4、患者層面：重視對患者的康復(fù)宣教，提高其對康復(fù)重要性的認(rèn)識。國內(nèi)多中心研究結(jié)果顯示受試對象對康復(fù)知識的知曉度為 52.26%[2]。骨科手術(shù)患者對術(shù)后康復(fù)知識的知曉度較低。目前，我國大多數(shù)骨科患者無法在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成全程康復(fù)[21]，患者從醫(yī)院回歸社區(qū)和家庭，需要積極開展社區(qū)及家庭康復(fù)訓(xùn)練，因此建立健全社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)非常重要。