分專業(yè)
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防治下肢深靜脈血栓形成的病例報告
下肢深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis, DVT )，可繼發(fā)致命性肺栓塞和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能障礙，已公認(rèn)是一種嚴(yán)重的外科并發(fā)癥。呂厚山認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT總發(fā)生率為47.1%， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT發(fā)生率為40%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT發(fā)生率為53.8%。國外資料也認(rèn)為DVT是骨科病人常見的并發(fā)癥。因此，骨科臨床醫(yī)師應(yīng)該對 術(shù)后DVT的發(fā)生有足夠的警惕及有效的預(yù)防措施。我科對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常規(guī)采用綜合性預(yù)防治療措施，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告病案如下。
一般情況
患者某xx ，男，68歲。因“反復(fù)右髖關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動受限3年”入院。既往體健無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病史。查體：體溫 36.8度，脈搏 82次/分，呼吸 21次/分，血壓 135/82mmhg，體重 61kg。神清，查體合作，心肺陰性。?？撇轶w：雙下肢等長，無明顯短縮畸形。右髖關(guān)節(jié)屈曲60度，后伸0度，外展15度，內(nèi)收5度，內(nèi)外旋約10度。X 光片提示右髖骨關(guān)節(jié)炎。入院彩色多普勒血管超聲檢查未見下肢靜脈深靜脈血栓。入院診斷：右髖骨關(guān)節(jié)炎。入院完善術(shù)前準(zhǔn)備后，為患者行右側(cè)生物型人工全款關(guān) 節(jié)置換術(shù)。術(shù)后12小時開始給予低分子肝素鈉（速碧林） 4100u IH qd。術(shù)后第一天查房，患者述手術(shù)切口疼痛，體溫37.2度，血漿引流袋內(nèi)有暗紅色血性液體約70ml。開始使用足底靜脈泵等物理措施，促進下肢靜脈回 流。囑病人開始股四頭肌等長收縮鍛煉，主動活動下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第二天患者傷口疼痛有緩解，體溫36.9度，血漿引流袋內(nèi)有暗紅色液體約 20ml。拔出血漿引流管。停用抗生素。患者在醫(yī)生指導(dǎo)下開始下床站立，扶助行器逐步行走。術(shù)后第三天，患者體溫36.9度，手術(shù)切口無紅腫硬結(jié)，無滲血 滲液。復(fù)查右髖x光片，假體位置良好。術(shù)后第四天復(fù)查雙下肢彩色多普勒血管超聲檢查，未見下肢靜脈深靜脈血栓形成?；颊叱鲈?。囑其在社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)使用低分 子肝素鈉（速碧林） 4100u IH qd治療，至術(shù)后四周。術(shù)后2、4、8、12周骨科門診隨訪，患者恢復(fù)良好，行走恢復(fù)正常。傷口I/甲愈合，術(shù)后兩周拆線。整個隨訪期間雙下肢無水腫，無 活動障礙。全身皮膚無瘀斑，無鼻衄及口腔出血，未見出血傾向。
討 論
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）的發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā) 生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)研究證實還可降低醫(yī)療費用。
目前的臨床治療中，尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特征確定高危病例,不能根據(jù)個體危險因素對病人進行分層次預(yù)防，因此現(xiàn)階段應(yīng)對所有下 肢大型骨科手術(shù)病人進行積極預(yù)防。我國于2010年發(fā)布《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》。對于骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的預(yù)防提出了基本預(yù) 防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防等三個方面的預(yù)防措施?；绢A(yù)防措施包括（1）手術(shù)中在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。（2）術(shù)后 抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。（3）鼓勵病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,并多做深呼吸及咳嗽動作。（4）盡可 能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪。機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵(VFP) 、間歇充氣加壓裝置( IPC)及逐級加壓彈性襪( GCS) ,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危 出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。
藥物預(yù)防措施在臨床上常用的有維生素k拮抗劑、普通肝素、低分子量肝素及x因子抑制劑。應(yīng)用維生素k拮抗劑、普通肝素時需監(jiān)測病人出凝血時間，藥效易受易 受藥物及食物影響 ，使用不便。我科在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多使用低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH）作為常規(guī)抗凝藥物。低分子量肝素與普通肝素相比抑制血小板的功能降低，使出血的副作用減少。因而應(yīng)用低分子量肝素在抑制血栓形 成的同時并不增加出血的發(fā)生率。無需反復(fù)進行出凝血時間檢查，并可明顯減低DVT的發(fā)生率。其禁忌癥包括：1腦血管出血 2血小板減少癥病史3與凝血障礙有關(guān)的出血征象或出血危險者4胃、十二指腸潰瘍病患者5急性、亞急性心內(nèi)膜炎。目前，也有文獻(xiàn)提出了一些有爭議的觀點和實 驗結(jié)果，如術(shù)前應(yīng)用肝素預(yù)防深靜脈血栓的同時，也增加了出血并發(fā)癥的危險。但是，用低劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞形成所帶來的益處遠(yuǎn)大于隨之帶來的較 低的潛在出血的危險性，這種觀點已經(jīng)被普遍接受，并且長期臨床應(yīng)用證明是安全有效的。最新出現(xiàn)的x因子抑制劑在人體內(nèi)抗凝血過程中選擇性作用于Xa，從目 前的觀察來看，具有更安全、有效的優(yōu)勢。
以往接受骨科大手術(shù)的患者,抗栓治療往往于出院時停藥。而臨床研究顯示,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持 續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)3個月。所以人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的抗栓預(yù)防時限，應(yīng)該比人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的抗栓預(yù)防時限需要更長。我們的 病人多使用至術(shù)后4周。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防，需要引起骨科醫(yī)生足夠的重視。我們必須遵照《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》規(guī)范化執(zhí)行，采取各種有效的措施來預(yù)防、診斷和治療靜脈血栓，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，得到滿意的效果。