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膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)保膝的取舍
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, KOA)是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限等不適,而且致殘率高達(dá)53%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率逐年增高，已成為中老年人的常見病、多發(fā)病。由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)在我國發(fā)展已超過50余年，是一種成熟、標(biāo)準(zhǔn)的骨科治療技術(shù)，可有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。而且其適應(yīng)證較廣泛、療效滿意、長期隨訪效果良好，所以TKA熱受追捧。然而，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提倡順應(yīng)自然、遵循人體生物學(xué)與生物力學(xué)特性，術(shù)后快速康復(fù)，TKA與“保膝”理念不相符。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)較年輕患者，行TKA后極有可能面臨二次翻修術(shù)，這對(duì)患者既帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加翻修手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)4?？偟膩碚f,TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時(shí)較長、失血多,術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后感染率高、術(shù)后假體周圍易骨折等缺點(diǎn)，在嚴(yán)重的心肺功能不全的年老患者中，行TKA極易導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管疾病意外，危及患者生命。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，約75%的載荷通過內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室僅有約25%的載荷。長期處于高負(fù)荷狀態(tài)下的內(nèi)側(cè)間室軟骨面逐漸退變、磨損，導(dǎo)致下肢力線向內(nèi)側(cè)偏移，加重軟骨磨損，形成惡性循環(huán)，發(fā)展為膝OA。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是指對(duì)膝關(guān)節(jié)病變間室進(jìn)行置換，起到替代膝關(guān)節(jié)脛股骨受破壞的軟骨表面的目的，將病變軟骨截除，增生骨贅予以清理，從而緩解患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能。具有手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷小，失血少，保留正常膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其與“保膝”的理念一致。雖然在UKA早期階段，手術(shù)失敗率偏高，療效欠佳等不足，這主要是病例入選不嚴(yán)謹(jǐn)，假體設(shè)計(jì)缺陷，器械不夠準(zhǔn)確；而且在學(xué)習(xí)曲線早期，缺乏相關(guān)的手術(shù)技巧，對(duì)新技術(shù)掌握不熟練所導(dǎo)致。然而，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技巧的提高，配套器械的改進(jìn)，UKA給患者帶來的優(yōu)勢(shì)越來越明顯，甚至超越TKA，使得UKA重新受到學(xué)者的青睞并迅速推廣。在本期組稿的論文中，張啟棟等對(duì)75歲以上膝骨關(guān)節(jié)炎患者(67膝)應(yīng)用單髁置換和全膝置換治療的配對(duì)研究結(jié)果表明，術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，UKA組有3例，TKA組有10例；急性精神障礙，UKA組有2例，TKA組有11例；腦血管并發(fā)癥，TKA組有3例。因此，對(duì)于75歲以上高齡膝骨關(guān)節(jié)炎患者，選擇UKA治療，相比TKA，不僅有效，且具有并發(fā)癥少、輸血率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)。翟永喜等進(jìn)行UKA與TKA術(shù)后患者及正常膝關(guān)節(jié)在斜坡行走時(shí)的三維步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)差異研究結(jié)果證實(shí)：在三維步態(tài)中UKA術(shù)后比TKA術(shù)后在脛骨相對(duì)于股骨的運(yùn)動(dòng)學(xué)角度和骨位移活動(dòng)范圍上更接近正常膝關(guān)節(jié)步態(tài)。對(duì)于UKA的成功，必須明確以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的患者比手術(shù)本身更重要；(2)要做好術(shù)前評(píng)估與計(jì)劃；(3)要具備準(zhǔn)確的外科技術(shù)。
脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy, HTO)是通過脛骨近端截骨，改變下肢力線的異常分布，降低內(nèi)側(cè)間室的壓強(qiáng)，將其恢復(fù)4到軟骨能夠承受的正常范圍，改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境和有效血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。臨床實(shí)踐證明，HT0可以有效地緩解疼痛，維持膝關(guān)節(jié)功能，甚至恢復(fù)某些患者重體力勞動(dòng)的能力，延長患者膝關(guān)節(jié)的自然壽命，HT0和UKA可以取得相似的臨床結(jié)果，兩者在術(shù)后功能評(píng)分、術(shù)后翻修率、并發(fā)癥率等沒有顯著差異。此外，HTO還具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效好，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善等優(yōu)點(diǎn)。雖然對(duì)于HTO矯形術(shù)后的機(jī)械軸力線尚存在爭議，但是目前普遍認(rèn)同，在HTO術(shù)中進(jìn)行足夠的外翻矯形，外翻角度5°~15°，可獲得滿意的術(shù)后療效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：HTO可糾正下肢異常力線的分布，消除或緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)退行性病變的進(jìn)展，截骨處均獲得骨性愈合，沒有矯正丟失的發(fā)生。HTO充分體現(xiàn)了“保膝”理念，保留了關(guān)節(jié)的自然運(yùn)動(dòng)功能與舒適性，這是TKA無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。
在膝OA致病的原因中，應(yīng)力的不均勻得到廣泛的認(rèn)同。2014年，張英澤等提出了膝關(guān)節(jié)OA的“不均勻沉降理論”。該理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)有腓骨支撐，導(dǎo)致在老年骨質(zhì)疏松情況下，脛骨平臺(tái)出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)不均勻壓縮，最終導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形。因此,脛骨平臺(tái)不均勻沉降是內(nèi)側(cè)間室性膝關(guān)節(jié)OA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。在此理論指導(dǎo)下，進(jìn)行腓骨近端截骨術(shù)(proximal fibular osteotomy, PFO)成為治療膝OA的一種新的方法。大量的文獻(xiàn)表明：PFO治療膝關(guān)節(jié)OA，與HTO、UKA相比，三者療效相當(dāng)；與TKA比較，同樣能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)OA患者的臨床癥狀，術(shù)后X線片顯示膝關(guān)節(jié)力線發(fā)生改變，內(nèi)翻得到一定程度糾正，美國特種外科醫(yī)院(hospitalfor special surgery, HSS)評(píng)分在術(shù)后得到明顯改善，而且具有花費(fèi)低、操作簡便的優(yōu)勢(shì)。PFO是近年新興起的手術(shù)方式，雖然取得了令人滿意的近期效果，但普遍的樣本量偏少，多為回顧性研究，并不是隨機(jī)對(duì)照研究，更缺乏了長期隨訪觀察結(jié)果，這就降低了其結(jié)果的可靠性。因此，PFO仍需進(jìn)行大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來論證，才可進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。
隨著KOA的發(fā)病率逐年升高，每個(gè)患者都渴望能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的自然功能，這也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，倡導(dǎo)“保膝”理念的應(yīng)用?，F(xiàn)時(shí)對(duì)于KOA“保膝”的手術(shù)方式，主要有人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、腓骨近端截骨術(shù)。 這三種術(shù)式均以恢復(fù)正常的下肢力線，保護(hù)自然的膝關(guān)節(jié)為目標(biāo)，所獲得的臨床效果相似。但是，醫(yī)生們也要清楚地意識(shí)到應(yīng)用任何一種“保膝”術(shù)式都需要扎實(shí)的解剖知識(shí)，豐富的常規(guī)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾Y選病例，絕不能為了一時(shí)之快，將患者視為“試驗(yàn)品”。關(guān)節(jié)外科醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，具體分析，選擇手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)“保膝！換膝”并舉的階梯治療，真正做到“精準(zhǔn)醫(yī)療”，造?；颊?。