分專業(yè)
骨轉(zhuǎn)移瘤并非惡性腫瘤的“終末期”
來源：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 郭世炳 王玉鑫
研究顯示，約60%～90%的晚期腫瘤患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尤其是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌及多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤。隨著惡性腫瘤診療水平的提高，新技術(shù)、新療法的應(yīng)用，如放射治療、內(nèi)分泌治療、化療、生物靶向治療和免疫治療等綜合治療的發(fā)展和進(jìn)步，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率越來越高。
肢體骨轉(zhuǎn)移瘤可引起疼痛、活動(dòng)障礙、高鈣血癥、甚至病理性骨折，后者是導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移瘤患者死亡的重要相關(guān)事件。脊柱轉(zhuǎn)移瘤還會(huì)引起脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀，進(jìn)而引起神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，加速死亡進(jìn)程。
骨轉(zhuǎn)移是許多腫瘤患者及家屬害怕聽到的消息。在很多人看來，一旦查出骨轉(zhuǎn)移就意味著癌癥發(fā)展到了終末期，已經(jīng)“無藥可醫(yī)”。事實(shí)上，骨轉(zhuǎn)移后需要積極給予外科治療，骨轉(zhuǎn)移瘤的治療目的旨在緩解疼痛、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量，治療骨相關(guān)事件。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療可以重建脊柱穩(wěn)定性，改善神經(jīng)功能，控制局部腫瘤病灶，更重要的是隨著生活質(zhì)量的提高，為患者接受放療、化療以及免疫治療等其它治療手段提供條件，甚至延長(zhǎng)生命，也增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。相反，部分骨轉(zhuǎn)移患者，特別是有骨折或脊髓壓迫的病人如放棄外科治療，也就失去了其它治療的機(jī)會(huì)。
由于骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療還存在許多問題，特別是認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，對(duì)于常人來說，癌癥骨轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是惡性腫瘤的“終末期”，采取“姑息性”全身治療，甚至放棄治療，覺得治療也是人財(cái)兩空。然而，隨著骨腫瘤外科治療技術(shù)和理念的進(jìn)步，包括3D打印的不同個(gè)性化假體重建肢體功能、脊柱轉(zhuǎn)移瘤全脊椎切除、腫瘤分離手術(shù)、微創(chuàng)治療等手術(shù)方式的普及和應(yīng)用，骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療水平有了很大的提高。最新的臨床研究表明相對(duì)積極的手術(shù)切除、合理的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式直接影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，同時(shí)由于腫瘤的放化療尤其是靶向治療，免疫治療和內(nèi)分泌治療的迅猛發(fā)展，使得骨轉(zhuǎn)移瘤治療在多學(xué)科協(xié)作的綜合治療模式下取得了令人欣喜的進(jìn)步。
作為一名骨腫瘤醫(yī)生，經(jīng)歷了一個(gè)個(gè)骨轉(zhuǎn)移瘤患者從入院時(shí)的痛苦、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心、家屬的復(fù)雜心情，到患者治療后下地行走、截癱后肢體逐漸恢復(fù)活動(dòng)、面帶對(duì)后續(xù)治療信心滿滿的心情離開病房出院，自己感到了莫大的欣慰。本文選擇幾種常見的癌癥骨轉(zhuǎn)移且生存期較長(zhǎng)的3個(gè)病例治療情況和大家分享。
病例一
女性，71歲。5年前診斷左肺腺癌，持續(xù)靶向藥物治療。1月前肺癌轉(zhuǎn)移至胸椎、腰椎，繼發(fā)惡性腫瘤導(dǎo)致下肢麻木、不全癱瘓。家人帶著他來到我院骨腫瘤中心求助。
隨后，骨腫瘤團(tuán)隊(duì)為患者做了腫瘤分離手術(shù)，切除了壓迫脊髓的腫瘤，胸椎4、5、6椎體轉(zhuǎn)移病灶射頻消融骨水泥填充并用椎弓根螺釘將脊柱固定，第3腰椎椎體轉(zhuǎn)移病灶射頻消融骨水泥填充術(shù)。術(shù)后恢復(fù)情況良好，背部疼痛癥狀也已迅速緩解，術(shù)后第二天，癱瘓的肌肉也逐步有了恢復(fù)收縮活動(dòng)，而且術(shù)后患者胃口大開，精神狀態(tài)好?；颊邭v經(jīng)5年多的抗癌治療后繼發(fā)了脊柱轉(zhuǎn)移致癱瘓，萬念俱灰后，她重新感受到了下肢恢復(fù)的感覺和肌肉力量，現(xiàn)已順利出院。
圖1a 女，71歲。左肺腺癌靶向藥物治療5年。肺癌脊柱轉(zhuǎn)移(T4-6，L3)。CT矢狀位重建示T4-6、L3椎體及T6左側(cè)椎弓根溶骨破壞
圖1b MR顯示T4-6椎體、T6左側(cè)椎弓及L3椎體溶骨破壞，T1WI上為不均勻低信號(hào)，T2WI壓脂上顯示等低信號(hào)，周圍骨髓水腫，其中T6椎體見斑片狀雙低信號(hào)，后方腫瘤壓迫脊髓
圖1c 胸椎6椎板減壓、腫瘤切除、胸椎4-6椎體病灶射頻消融骨水泥填充、椎弓根螺釘固定，L3椎體轉(zhuǎn)移病灶射頻消融骨水泥填充術(shù)，術(shù)后CT重建所見
圖1d 視頻：術(shù)后下肢功能恢復(fù)情況
擴(kuò)展內(nèi)容：在過去，肺癌的治療手段非常局限，相應(yīng)的治療效果也非常慘淡。盡管有相當(dāng)部分的患者可以活過一年，也可以活過三年，但絕大多數(shù)都活不過5年。
隨著惡性腫瘤診療水平的提高，新技術(shù)、新療法的應(yīng)用，肺癌的治療模式，跟之前完全不同，也帶來了更好的治療效果，實(shí)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)期控制，甚至5年不復(fù)發(fā)的患者越來越多。從目前的數(shù)據(jù)來看，不管哪種肺癌，腺癌鱗癌甚至還是小細(xì)胞肺癌，只要我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，都能實(shí)現(xiàn)相當(dāng)不錯(cuò)的治療效果，再搭配上隨時(shí)間推進(jìn)越來越多樣的抗腫瘤治療，這部分患者的治療效果不管從哪個(gè)層面來看，都充滿希望，在科學(xué)合理的隨訪方案和干預(yù)措施下，應(yīng)該有超過一半的患者，可以實(shí)現(xiàn)再次的臨床治愈效果。
由于肺癌患者5年生存率的提高，這也帶來了新的問題，就是有更多的患者會(huì)要面對(duì)“骨轉(zhuǎn)移”的難題。我國(guó)肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率大約為10%-15%，其中約46%的骨轉(zhuǎn)移患者并發(fā)骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)事件(SREs)(根據(jù)《肺癌骨轉(zhuǎn)移治療專家共識(shí)(2019版)》，現(xiàn)在數(shù)據(jù)可能更高)。這些并發(fā)癥帶來的痛苦會(huì)極大挫傷患者的生存意志，嚴(yán)重的情況，如高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等，將使患者的生命迅速亮起紅燈?；颊甙l(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)即為全身性疾病，應(yīng)以全身治療為主，其中化療、靶向、免疫治療的具體用藥原則與治療原發(fā)性肺癌時(shí)一致。
病例二
女性，68歲。因右髖部疼痛1年余，加重3月入院?；颊哂?018年因直腸癌行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后系統(tǒng)化療和靶向治療，2021年發(fā)現(xiàn)右髖臼轉(zhuǎn)移并行放療，3月前右髖部疼痛加重，疼痛難忍，無法行走，臥床需專人陪護(hù)。
入院后經(jīng)過系統(tǒng)檢查，術(shù)前評(píng)估后建議手術(shù)治療，經(jīng)與患者及家屬溝通后，采取了髖臼轉(zhuǎn)移病灶射頻消融骨水泥填充的姑息性手術(shù)，術(shù)后右下肢疼痛癥狀迅速緩解，患者由于長(zhǎng)期臥床加疼痛，下肢肌肉萎縮、無力，經(jīng)過康復(fù)鍛煉能夠扶拐行走，已順利出院。但該患者由于沒有徹底切除轉(zhuǎn)移病灶，只是姑息性手術(shù)緩解了疼痛，如果術(shù)后其它治療手段不及時(shí)可能很快復(fù)發(fā)。
圖2a 女，68歲，直腸癌術(shù)后系統(tǒng)化療和靶向治療近5年。MR顯示T1WI示右側(cè)髖臼見片狀模糊低信號(hào)骨破壞，T2WI壓脂病變呈較明顯高信號(hào)，外側(cè)骨皮質(zhì)破壞、毛糙，見細(xì)小垂直狀骨膜增生，考慮直腸癌髖臼轉(zhuǎn)移
圖2b 右側(cè)髖臼轉(zhuǎn)移病灶射頻消融骨水泥填充術(shù)后X片
圖2c 視頻：術(shù)后2周扶拐行走
擴(kuò)展內(nèi)容：
①直腸癌被認(rèn)為是“懶癌”，手術(shù)治療后可行化療、靶向及免疫藥物等多手段綜合治療，生存期長(zhǎng)。該患直腸癌術(shù)后近5年，本次治療后可根據(jù)基因檢測(cè)確定所用靶向藥物是否耐藥而更換其它藥物繼續(xù)治療。
②骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科治療可根據(jù)病情、患者及家屬意見、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等采取不同治療措施，包括微創(chuàng)射頻、微波消融骨水泥填充術(shù)，半骨盆切除假體重建術(shù)，骨盆病變部位切除曠置術(shù)等。
③對(duì)于這樣一位生存期較長(zhǎng)的患者，出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，臥床需專人陪護(hù)，疼痛的夜不寢室，無食欲，通過姑息性手術(shù)，緩解了疼痛，隨著下肢功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，大大增加了病人后續(xù)抗癌治療的信心。
病例三
男性，51歲。因右股骨干病理性骨折入院?；颊哂?0年前行右腎惡性腫瘤切除術(shù)。入院診斷為右股骨干腎癌轉(zhuǎn)移并病理性骨折，郭世炳教授骨腫瘤團(tuán)隊(duì)實(shí)施了瘤段切除3D打印節(jié)段性假體重建股骨干術(shù)。術(shù)后恢復(fù)較好，2周下地扶拐行走。
圖3a 男，51歲，右腎癌切除術(shù)后10年股骨轉(zhuǎn)移并病理性骨折，肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移
圖3b 術(shù)后X正側(cè)位
圖3c 視頻：術(shù)后2周下地扶拐行走
擴(kuò)展內(nèi)容：
①腎癌50%初診時(shí)存在骨轉(zhuǎn)移，50%發(fā)生在腎癌切除術(shù)后，骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為純?nèi)芄瞧茐模±硇怨钦郯l(fā)生率高。放療和化療不敏感，手術(shù)是主要治療方式，可顯著延長(zhǎng)患者生存期，整塊切除可明顯降低病灶內(nèi)手術(shù)復(fù)發(fā)率，抗血管生成靶向藥物明顯延長(zhǎng)生存期(VEGFR-TKI)。
②本例患者盡管有肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理基因檢測(cè)表明，具有強(qiáng)臨床意義的變異(Ⅰ類變異)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)突變位點(diǎn)，但是具有潛在臨床意義的變異(Ⅱ類變異)VHL突變，可用依維莫司藥物治療。
作者簡(jiǎn)介
郭世炳
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨病骨腫瘤中心學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，碩士研究生導(dǎo)師。
任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤和四肢骨腫瘤工作組委員；中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)骨腫瘤委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)促會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員；中國(guó)OSCG骨腫瘤專委會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤專業(yè)委員會(huì)委員、肉瘤專業(yè)委員會(huì)委員、軟組織肉瘤專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)骨盆腫瘤學(xué)組委員、骨轉(zhuǎn)移瘤學(xué)組委員、基礎(chǔ)研究學(xué)組委員；中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年骨科分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員；內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、骨腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)、內(nèi)蒙古醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤學(xué)組副主任委員等。
國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目通訊評(píng)審專家；主持國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)。
王玉鑫
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨病骨腫瘤中心，主治醫(yī)師，碩士研究生。
2013年畢業(yè)于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，從事骨與軟組織腫瘤專業(yè)臨床科研工作近十年，發(fā)表核心期刊論著著作2篇，參與國(guó)家自然科學(xué)基金四項(xiàng)，獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，多次參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議并大會(huì)發(fā)言。
現(xiàn)任職中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤專業(yè)委員會(huì)青年學(xué)組委員，內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員，內(nèi)蒙古醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員，2017年北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科進(jìn)修學(xué)習(xí)，2021年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科進(jìn)修學(xué)習(xí)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。