分專(zhuān)業(yè)
脊柱腫瘤會(huì)引起頑固高血壓?jiǎn)?
近日，21歲的小李輾轉(zhuǎn)從河北到天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科就診，該科劉艷成主任診斷其為“胸椎多節(jié)段副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，脊髓不全癱瘓”。
小李病情非常復(fù)雜，長(zhǎng)期頑固高血壓，血壓高達(dá)240/125mmHg左右，普通降壓藥物無(wú)效，提示腫瘤有一定的嗜鉻性。
經(jīng)住院檢查，發(fā)現(xiàn)小李所患疾病為極其罕見(jiàn)的具有嗜鉻性的胸椎副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，發(fā)病率極低，約0.8/10萬(wàn)。小李原發(fā)脊柱腫瘤伴有癱瘓，手術(shù)切除是惟一有效方法。
由于這種嗜鉻性細(xì)胞瘤可釋放大量?jī)翰璺影芬鹧獕后E然升高，術(shù)中血壓控制困難，容易造成手術(shù)大出血。
而在切除腫瘤后，患者體內(nèi)兒茶酚胺驟然降低，又迅速發(fā)展成低血壓，術(shù)中用藥完全反向。
因此術(shù)中要求麻醉必須精準(zhǔn)用藥控制血壓和血容量，圍手術(shù)期也要重視血壓和血容量管理，充分?jǐn)U充患者血容量。
另外，由于病灶累及5節(jié)胸椎，腫瘤巨大突入胸腔，與周?chē)谓M織、食管、奇靜脈和主動(dòng)脈存在粘連，造成手術(shù)切除難度很大，需要切除部分肺葉組織，結(jié)扎奇靜脈，分離主動(dòng)脈和食管，這些需要經(jīng)胸膜腔操作，方能順利孤立腫瘤，整塊切除。
這種種困難都讓小李的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。在科主任胡永成教授的領(lǐng)導(dǎo)下，科室組織MDT研究病情，提出了治療方向和治療難點(diǎn)：
①原發(fā)腫瘤、復(fù)發(fā)病例、徹底切除方可有效治療。
②累及胸5-胸9共5節(jié)椎體節(jié)段，原手術(shù)瘢痕粘連周?chē)M織，手術(shù)切除難度大。
③神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)中急性大出血風(fēng)險(xiǎn)加大、切除腫瘤后血容量急劇降低、圍手術(shù)期血壓和血容量管理非常重要。
④切除范圍和如何重建多節(jié)段椎體，胸膜、胸壁重建方式等。
為此，骨與軟組織腫瘤科請(qǐng)麻醉科、血管外科、胸外科、輸血科、放射科一同MDT會(huì)診，并向院長(zhǎng)馬信龍教授進(jìn)行了專(zhuān)家咨詢(xún)，各學(xué)科面對(duì)這一高難度的復(fù)雜病例不懼困難，勇于擔(dān)當(dāng)，為小李制定了詳實(shí)的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案。
術(shù)前，血管外科為小李兩次選擇性動(dòng)脈栓塞阻斷腫瘤的血供，并選擇性用阿爾法受體拮抗劑降低其頑固性高血壓，擴(kuò)充血容量，做了充足的術(shù)前準(zhǔn)備。
手術(shù)從早晨開(kāi)始，預(yù)計(jì)要48小時(shí)，用血10000ml。
術(shù)后影像片
最終經(jīng)過(guò)骨軟科胡永成和劉艷成主任團(tuán)隊(duì)，以及胸外科王冬濱主任團(tuán)隊(duì)、麻醉科李平主任團(tuán)隊(duì)、徐旭東手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的不懈努力，經(jīng)過(guò)14個(gè)小時(shí)膽大心細(xì)地奮戰(zhàn)，這臺(tái)手術(shù)于凌晨1點(diǎn)順利完成，出血3600ml，比預(yù)計(jì)少了一半。
一臺(tái)成功的手術(shù)通常以完美的縫合收尾。術(shù)后，劉艷成主任介紹了這臺(tái)高難度手術(shù)的后正中入路和側(cè)前方開(kāi)胸兩個(gè)切口的縫合要點(diǎn)。
后路切口縫合要點(diǎn)：
后路切口縫合前
1.患者多節(jié)段椎板減壓，椎旁肌肉附著點(diǎn)大多游離，首先選擇強(qiáng)生八根針縫合肌肉，盡量減少血腫的死腔，減少感染概率；
2.第二層筋膜層建議選擇強(qiáng)生魚(yú)骨縫線連續(xù)縫合，尤其適合這種切口很大手術(shù)，必要時(shí)可使用多根魚(yú)骨線進(jìn)行對(duì)頭縫合；
3.皮下和皮膚可直接選擇強(qiáng)生2-0八根針進(jìn)行間斷縫合，有時(shí)魚(yú)骨線縫合很緊密，可忽略皮下縫合，直接進(jìn)行縫合皮膚。
側(cè)前方開(kāi)胸縫合要點(diǎn)：
前路切口縫合前
1.切除肋骨后建議使用關(guān)胸器關(guān)閉胸腔，可用強(qiáng)生八根針連續(xù)縫合肋間肌肉，一般不縫合胸膜層；
2.繼續(xù)縫合前鋸肌，背闊肌，此肌肉容易縮回，一定注意找到斷端進(jìn)行吻合，筋膜可食用魚(yú)骨線，然后直接縫合皮膚。
手術(shù)成功
長(zhǎng)時(shí)間緊張手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)疲勞感頓生，但是看到病人術(shù)后平穩(wěn)，神經(jīng)功能良好，每位醫(yī)護(hù)人員心里都充滿了喜悅。
術(shù)后小李與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合影
術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員的精心治療下，小李日漸好轉(zhuǎn)，頑固性高血壓也隨之而愈，肺內(nèi)情況穩(wěn)定，再次站立起來(lái)，已于近日出院。
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
劉艷成
劉艷成，在職博士后，天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科副主任醫(yī)師。
2017年美國(guó)Seattle Harborview Medical Center和Swedish Medical Center訪問(wèn)學(xué)者；2015年美國(guó)丹佛Center for spine and orthopedics訪問(wèn)學(xué)習(xí)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)天津市骨科分會(huì)青年委員；天津市抗衰老協(xié)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一屆創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化學(xué)組委員；北美脊柱協(xié)會(huì)NASS國(guó)際會(huì)員；全球脊柱學(xué)術(shù)組織AO Spine高級(jí)會(huì)員；天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)脊柱微創(chuàng)學(xué)組委員；SCI雜志《Orthopaedic Surgery》審稿專(zhuān)家；《中國(guó)組織工程研究》雜志審稿專(zhuān)家；
擅長(zhǎng)領(lǐng)域：診治各類(lèi)脊柱脊髓原發(fā)和繼發(fā)腫瘤(脊柱轉(zhuǎn)移癌、骨巨細(xì)胞瘤、血管瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤)等；脊柱退行性疾病(頸椎病、胸椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥、腰管狹窄癥、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折)等；脊柱慢性和急性炎癥(脊柱結(jié)核、布氏桿菌病)等；四肢原發(fā)和繼發(fā)腫瘤(骨肉瘤、軟骨肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維瘤)等。