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巨大肩袖撕裂治療新方案：岡上肌肌腱解剖重建技術
巨大肩袖撕裂治療新方案：動力化上關節(jié)囊重建技術
作者：周兵華
來源：陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院
摘要：陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院周兵華團隊提出巨大肩袖撕裂治療新方案。
巨大肩袖損傷關節(jié)鏡下直接修復存在著較大的肩袖再斷裂風險（26%-93%），一直是臨床面臨的治療難點。排除了手術醫(yī)師的技術因素，在肩袖損傷分類的基礎上，周兵華等從組織學角度將不可修復巨大肩袖定義為“修復過程中，不能重新有效建立肩袖腱骨愈合的巨大肩袖撕裂”[1]。當不可修復巨大肩袖損傷（Irreparable massive rotator cuff tear, IMRCT）因為肩關節(jié)上方穩(wěn)定性的喪失導致嚴重的肩關節(jié)功能障礙，而且IMRCT如果沒有得到有效及時治療將導致肩袖撕裂所致骨關節(jié)病的發(fā)生。使用移植物進行重建來替代肩袖是一個不錯的選擇。
IMRCT的治療方法較多，保守康復治療以及部分肩袖修復術存在臨床效果不確定等問題。2013年，日本學者Mihata首次提出利用上關節(jié)囊重建（Superior capsular reconstruction，SCR）來治療不可修復巨大肩袖損傷，手術方式為：將自體闊筋膜移植物一端固定在關節(jié)盂上緣，另外一端固定在肩袖足跡區(qū)[2]。根據(jù)肩關節(jié)再平衡理論，SCR是通過增加肩關節(jié)的靜力穩(wěn)定性，來糾正IMRCT導致的肩關節(jié)失穩(wěn)，并最終恢復肩關節(jié)的上方穩(wěn)定性[3]。鑒于SCR 較好的生物力學特性，SCR成為IMRCT和MRCT合并肩關節(jié)假性麻痹，肩袖嚴重退變合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分層撕裂的有效解決方案[4]。移植物處理是上關節(jié)囊重建手術成功的關鍵，為了獲得較好的移植物腱骨愈合以及降低移植物遠期再撕裂率，必須選擇厚度合適的移植物，并以適當?shù)膹姸群瓦B續(xù)性固定移植物[1]。
但是，傳統(tǒng)意義上的上關節(jié)囊重建并沒有恢復岡上肌的解剖和外展肌力，因此周兵華副教授團隊在傳統(tǒng)上關節(jié)囊重建的基礎上，提出動力化上關節(jié)囊重建。
2023年3月，陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院運動醫(yī)學中心周兵華副教授團隊在運動醫(yī)學期刊American Journal of Sports Medicine（IF:7.010 中科院分區(qū)：醫(yī)學1區(qū)Top）上發(fā)表題為 “Dynamic Superior Capsular Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears - Histologic Analysis in a Rat Model and Short-term Clinical Evaluation”的研究成果。
該研究結論：動力化SCR（dSCR）有更好的早期臨床療效，減少了岡上肌肌肉的脂肪化，并促進了腱骨愈合[5]。dSCR的手術模式為在完成SCR 的基礎上，然后將殘留的岡上肌肌腱縫合至自體移植物上；通過岡上肌肌肉的搜索將力量經(jīng)自體筋膜傳到到肱骨上。當然dSCR的手術適應證為：岡上肌肌腱有質量較好的1-2cm的殘端。
動力化上關節(jié)囊重建（B）是在傳統(tǒng)上關節(jié)囊重建（A）基礎上，將殘留的岡上肌腱（SSP）末端縫合至闊筋膜（FL）中部
該研究團隊首先構建出上關節(jié)囊重建和動力化上關節(jié)囊重建大鼠模型，然后分別在1、2、4、8和16周收取樣本，進行大體觀和組織學對比觀察。結果表明，動力化上關節(jié)囊重建組筋膜骨愈合程度更快，組織結構更加致密，軟骨形成更快。
大鼠模型手術方式
與此同時，該研究團隊對2019年-2022年所有進行上關節(jié)囊重建和動力化上關節(jié)囊重建的不可修復巨大肩袖撕裂患者進行臨床隨訪，所有患者隨訪時間至少1年，從短期臨床療效上看，動力化上關節(jié)囊重建患者的肩關節(jié)活動度和肩關節(jié)功能改善更為明顯；從MRI結果上看，岡上肌腱脂肪化程度得到明顯改善。
MRI顯示岡上肌腱脂肪化程度得到明顯改善
恢復岡上肌解剖和動力化治療IMRCT的手術方式還有橋接重建。橋接重建使用異體闊筋膜，脫細胞皮膚基質等被證實安全有效[6, 7]，橋接部位的組織界面愈合以及力學性能成為術后成功的關鍵。為了獲得更好的不同組織間愈合性能，以及避免在橋接處出現(xiàn)斷裂，周兵華主任醫(yī)師團隊設計了岡上肌肌腱重建手術方式（Supraspinatus tendon reconstruction, STR），具體為：使用自體闊筋膜一端固定在肱骨肩袖足跡，內(nèi)側端穿過岡上肌肌腹，并臨時固定在肩胛岡內(nèi)側;通過自體闊筋膜與岡上肌直接愈合，來恢復岡上肌肌腱的力學傳到作用。STR的手術適應癥，不需要岡上肌肌腱殘留，該手術方式于2023年4月發(fā)表在《Arthroscopy Techniques》[8]。
針對IMRCT，陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心肩關節(jié)團隊根據(jù)肩關節(jié)穩(wěn)定機制再平衡理論以及基礎研究結果，針對不同的適應證，設計出了dSCR和 STR手術方案（下圖），STR手術方式明顯的減少了重建術后筋膜組織再斷裂，同時手術費用顯著減少。在2022年3月開始STR的隊列臨床研究，目前已完成STR手術40例，95%的患者都獲得了明顯的肩關節(jié)臨床功能改善，預期不久將在肩關節(jié)主流刊物上報道STR術后2年的臨床療效。
SCR：傳統(tǒng)上關節(jié)囊重建技術；dSCR：動力化上關節(jié)囊重建技術；STR：岡上肌肌腱重建技術
陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心從跟蹤研究，到創(chuàng)新型研究，到原創(chuàng)性研究，圍繞闊筋膜移植重建治療巨大肩袖撕裂的關鍵技術及應用開展了系列臨床及基礎研究，逐步進入國際前列。目前在肩關節(jié)肌腱損傷領域頂刊相繼發(fā)表學術論著，已發(fā)表SCI 文章6篇，中文核心5篇。
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作者簡介
周兵華，主任醫(yī)師，碩士生導師。在國內(nèi)創(chuàng)新開展了關節(jié)鏡下動力化上關節(jié)囊重建，垂直褥式縫合治療肩關節(jié)前向脫位復合關節(jié)松弛癥等新技術。
研究方向：腱骨愈合、肌腱病，肩肘外科相關技術研究。
科研成果：獲得2020年重慶英才創(chuàng)新領軍人才稱號;國家科技進步二等獎(2020);重慶市科技進步一等獎兩項(2015和2017)。主持完成了國家自然基金，重慶市科委民生保障項目等10多項科研項目。目前以第一或通訊作者在《中國修復重建外科雜志》《American Journal of sports medicine》《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》等國內(nèi)外知名學術期刊發(fā)表SCI 論文13篇，中文核心統(tǒng)計源論文15篇。編譯《復雜肩關節(jié)初次置換與翻修》等著作8部。
參考文獻：
1.李懷勝, et al., 肩關節(jié)上關節(jié)囊重建治療肩袖損傷適應證和移植物處理方法研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021. 35(02): p. 252-257.
2.Teruhisa, M., et al., Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. The American journal of sports medicine, 2012. 40(10).
3.靳寶雍, et al., 肩關節(jié)穩(wěn)定機制再平衡理論在肩關節(jié)不穩(wěn)和運動功能障礙治療中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022. 36(03): p. 380-385.
4.Mihata, T., et al., Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy, 2013. 29(3): p. 459-70.
5.Huaisheng, L., et al., Dynamic Superior Capsular Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears: Histologic Analysis in a Rat Model and Short-term Clinical Evaluation. The American journal of sports medicine, 2023. 51(5).
6.Kim, J.O., et al., Rotator cuff bridging repair using acellular dermal matrix in large to massive rotator cuff tears: histologic and clinical analysis. J Shoulder Elbow Surg, 2017. 26(11): p. 1897-1907.
7.Lewington, M.R., et al., Graft Utilization in the Bridging Reconstruction of Irreparable Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Am J Sports Med, 2017. 45(13): p. 3149-3157.
8.Ma, L., et al., Supraspinatus Tendon Reconstruction Using Fascia Lata Autograft for Irreparable Posterosuperior Massive Rotator Cuff Tears. Arthrosc Tech, 2023. 12(5): p. e629-e634.