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判斷骨骼強度的4種方法，哪種你最常用？
骨質疏松癥是一種多因素疾病，有多種發(fā)病機制，其特點為骨量丟失和骨的顯微結構發(fā)生改變，導致骨的脆性增加，患者跌倒的風險增大，容易引起骨折。
世界衛(wèi)生組織(WHO)對骨質疏松癥的診斷標準為在同種族和同性別中骨密度低于年輕成年人峰值的2.5個標準差(T值小于-2.5)。
骨質疏松癥的測量方法
(一)Singh指數
攝髖部X線平片，觀察股骨近端骨小梁結構的變化而評判骨質疏松癥的嚴重程度，共分為六度。
6度：所有正常骨小梁可見，股骨近端完全由松質骨充填。
5度：主要張力帶骨小梁和主要壓力帶骨小梁明顯，Ward三角清楚。
4度：主要張力帶骨小梁顯著減少，但在股骨頸上部的外側皮質仍然可見。
3度：大轉子對側的主要張力帶骨小梁的連續(xù)性中斷，骨質疏松癥明確。
2度：只可見主要壓力帶骨小梁，其余骨小梁均吸收。
1度：主要壓力帶骨小梁顯著減少，顯示不清。
(二)攝手部平片
測量第二掌骨干中段骨皮質的厚度，正常情況下皮質骨厚度至少應占該處直徑的一半。
(三)骨密度測定
目前尚無精確測量骨骼強度的方法，但骨密度測定是當今診斷骨質疏松癥和預測骨折風險的公認方法。最常用的骨密度測量方法為雙能X線吸收測量(DEXA)掃描，是目前測量髖部和脊柱骨密度的金標準。其費用不高，所受放射劑量也低于定量計算機掃描(QCT)。
DEXA 報告提供T值和Z值。T值為與同性別同種族(不同年齡)對照相比，高于或低于其平均骨密度的標準差數值，而Z值則是與同性別同種族同年齡人群相比，高于或低于其平均骨密度的標準差數值。根據這些數值可以將患者分成三類：正常、骨量減少和骨質疏松(表4-1-3-2)。
T值可以反映患者當時的骨折風險，因此骨質疏松癥的診斷應該使用T值。T值低于1個標準差骨折風險增高2～3倍。T值低于2個標準差骨折風險呈指數級升高。
表4-1-3-2 骨質疏松癥的診斷標準
*低于健康成年人平均值的標準差
此外，超聲也可測量骨骼強度，可以作為替代DEXA的篩選方法。超聲測量骨量主要用于周圍骨的骨量判斷。
1998年，FDA已經批準使用便攜式超聲測量跟骨的骨量。如果患者的周圍骨量經超聲檢查其T值較低，就應該應用DEXA 法對其髖部和脊柱做骨密度測量。
(四)骨轉換標志物
評判骨骼強度的另一方法是檢測血液和尿中的骨轉換標志物。這些標志物包括骨吸收標志物如血清和尿液中的Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽(C-terminal crosslinking telopetide oftype Icollagen，CTX)和Ⅰ型膠原交聯(lián)N末端肽(N-terminalcrosslinking telopetide oftype I collagen，NTX)，骨形成標志物如骨鈣素和骨特異性堿性磷酸酶。
這些骨轉換標志物的測定在開始骨質疏松癥治療前非常重要，3～6個月后復查還可反映治療的效果。骨轉換標志物的檢測費用昂貴，不建議用于骨質疏松癥的篩選，也不建議作為觀察治療效果的方法。但是如果治療后骨密度并不升高，可以檢測骨轉換標志物做進一步評判。
骨質疏松癥的預防和治療
(一)非藥物方法
預防和治療骨質疏松癥的非藥物方法包括足量鈣和維生素D的攝入、充足日光照射、負重鍛煉、預防跌倒、禁煙、避免過度飲酒等。人的一生中骨量約在35歲時達到峰值，因此預防和治療骨質疏松癥應該在年輕時就要開始。
1.鈣的攝入和補充
骨量的峰值是骨折風險的一個重要決定因素。骨量峰值的70%～80%由遺傳決定，但鈣攝入量能決定骨量峰值的20%～30%。鈣的基本攝入量必須滿足維持成年時的骨量，減少老年時的骨量丟失(表4-1-3-3)。
65歲絕經后婦女，推薦的每天鈣攝入量為1500mg/天，如果正接受雌激素替代療法則需要1000mg/天。如果飲食不能滿足，需要應用鈣補充劑。鐵劑能減少鈣的吸收，因此鈣劑不應和鐵劑同時服用。單純補充鈣劑不足以預防骨質疏松癥。
表4-1-3-3 推薦的鈣攝入量
2.維生素D
每天維生素D的推薦攝入量為400～800IU。
(二)藥物治療
1.骨吸收抑制劑
(1)雌激素替代療法：
絕經前婦女如果雌激素水平低下，應早期給予雌激素干預。雌激素治療的不良作用包括乳腺癌、子宮內膜癌和心臟疾病，因此在開始雌激素治療前必須權衡其利弊。
絕經前婦女如果雌激素水平低下，應早期給予雌激素干預。雌激素治療的不良作用包括乳腺癌、子宮內膜癌和心臟疾病，因此在開始雌激素治療前必須權衡其利弊。
(2)選擇性雌激素受體調節(jié)劑(selective estrogenreceptormodulator，SERM)：
雌激素替代療法有禁忌證或不能耐受時可考慮使用SERM。其代表藥物：它莫西芬和雷洛西芬，用于絕經后女性骨質疏松癥，增加骨量的同時能減少乳腺癌和子宮內膜癌的發(fā)生。但SERM能增加深靜脈栓塞的風險，因此在具有深靜脈血栓形成風險的女性禁用。
(3)雙磷酸鹽：
雙磷酸鹽的主要作用機制是抑制破骨細胞的活性從而抑制骨吸收，增加骨密度。雙磷酸鹽應該作為一線藥物，與改變生活方式和補充鈣和維生素D聯(lián)合應用。
目前常用的二代和三代的雙磷酸鹽有阿倫磷酸鈉、利塞磷酸鈉和伊班磷酸鈉。與雌激素替代療法聯(lián)合應用，能更明顯增加患者的骨密度。
阿倫膦酸鈉開始預防絕經后女性骨質疏松癥的推薦劑量為5mg/天，維持劑量為10mg/天。常見的不良反應為反流性食管刺激。因此服用阿倫磷酸鈉時應空腹，同時喝一大杯水，保持直立為至少30分鐘以避免反流。也可每周服用70mg，能減少胃腸道不良反應。
(4)降鈣素：
降鈣素能直接作用于破骨細胞從而抑制骨吸收。因其具有鎮(zhèn)痛效果，因此對緩解骨質疏松癥的疼痛非常有效。降鈣素不是治療骨質疏松癥的一線用藥，在因特殊原因不能耐受或不能使用雙磷酸鹽的患者降鈣素可以作為二線或三線用藥。
目前降鈣素有針劑(200units/mL)，3～5次/周，每次劑量50～100IU；也有鼻噴劑，每天噴一次，每次劑量200IU。
2.骨形成促進劑
甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)
甲狀旁腺素能調節(jié)骨代謝，幫助鈣磷在腎小管的吸收，控制胃腸道的鈣吸收，并增加1，25-二羥維生素D。最近研究發(fā)現在成骨細胞存在甲狀旁腺素受體，因此甲狀旁腺素是最有前景的刺激骨形成藥物。
目前市場上僅有人的重組甲狀旁腺素，即特立帕肽。每天皮下注射一次，一個療程為24個月。有研究發(fā)現在大鼠使用特立帕肽可誘發(fā)骨肉瘤，但在人類未見報道。不良反應包括注射部位疼痛、紅腫、發(fā)癢和蕁麻疹。
來源：《骨科學》
主編：侯樹勛
作者：蔣雷生