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骨質(zhì)疏松骨折病例分享
病情描述:
性別：女 年齡：32歲 體重：61Kg；右前臂外傷后疼痛伴功能障礙1小時(shí)，患者于1小時(shí)前進(jìn)地鐵車廂時(shí)右前臂不慎被車門夾傷，即刻疼痛伴功能障礙，來(lái)我院急診就診。拍攝X片示右前臂尺橈骨干雙骨折。否認(rèn)有骨折史，否認(rèn)有其他系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)檢查過(guò)骨密度，否認(rèn)檢查過(guò)骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)，檢查結(jié)果，否認(rèn)用藥史。
體格檢查：
神清，問(wèn)答切題，查體合作，步入診室，右下肢輕跛行；
右前臂腫脹、尺橈骨干近腕部均明顯壓痛，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，右手末梢循環(huán)正常。
輔助檢查：
實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能等化驗(yàn)基本正常范圍。
影像學(xué)檢查：右尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片示右尺橈骨干雙骨折；胸片示正常。
當(dāng)日急診室X片：
病例其他說(shuō)明:
臨床診斷：
右尺橈骨干雙骨折；
脆性骨折病因待查。
診斷依據(jù)：病史、查體、現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)證據(jù)。
鑒別診斷：脆性骨折
骨質(zhì)疏松（原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性）
腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤）
內(nèi)分泌代謝疾?。谞钕佟⒓谞钆韵偌膊?、糖尿病、VitD缺乏）
風(fēng)濕免疫病
處理方案(手術(shù)）：
手術(shù)方式：右尺橈骨骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定。
術(shù)中遇到的問(wèn)題和處理方案：術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)量差，普通非鎖定螺絲釘無(wú)法擰很緊，故選用鎖定鈦板。
術(shù)后驗(yàn)血：25（OH）VitD 4.0 ng/ml （正常參考值11.1-42.9ng/ml）
術(shù)后影像資料：
X片：
處理方案（藥物干預(yù)）：
治療Vit D缺乏的用藥方案
--鈣爾奇D3（碳酸鈣600mg，VitD3150 IU），口服，1#bid；
--羅蓋全(0.25μɡ 1,25（OH）VitD3)，口服，1#qd。
影像資料（術(shù)后隨訪X片）
術(shù)后遇到的用藥相關(guān)問(wèn)題和處理方案
術(shù)后3個(gè)月門診隨訪：
X片：右尺橈骨骨折部位骨折線模糊
查體：右前臂術(shù)區(qū)壓痛明顯，雙側(cè)髖部大粗隆區(qū)壓痛，右側(cè)為甚，雙下肢輕度O型腿，等長(zhǎng)。
實(shí)驗(yàn)室檢查： 正常參考值
（高）堿性磷酸酶 2815 （8-58 U/L）
（高）PTH 1896 （12-72pg/ml）
（高）血鈣3.38立即停止補(bǔ)鈣和VitD 3 （2.00-2.60mmol/L）
（低）血磷 0.69 （1.00-1.61mmol/L）
（高）血β-CTX 3.16 （絕經(jīng)前0.07-0.68pg/ml）
（低）25（OH）VitD 4.0 （11.1-42.9ng/ml）
骨盆X片：示雙側(cè)股骨上段皮質(zhì)薄弱扭曲、空泡樣變
門診核素骨顯像：全身骨影增濃，考慮骨代謝性疾病
門診核素甲狀旁腺顯像：考慮右上甲狀旁腺腺瘤
門診B超：甲狀腺右葉低回聲團(tuán)塊；雙腎結(jié)石
門診DXA ：Z-值評(píng)分（L1-L4均值） -3.1
門診DXA ：Z-值評(píng)分（雙側(cè)髖部均值） -4.0
更正診斷：
臨床診斷
1.原發(fā)性甲旁亢（甲狀旁腺腫瘤？）；
2.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；
3.右側(cè)尺橈骨干脆性骨折（術(shù)后）；
4.雙側(cè)股骨病損；
5.高鈣血癥；
6.雙腎結(jié)石。
診斷依據(jù)：病史、查體、現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)證據(jù)。
隨訪治療
甲旁亢經(jīng)內(nèi)分泌科門診確診后，轉(zhuǎn)五官科門診隨訪,肌注降鈣素50 IU QD，1個(gè)月后住院手術(shù)摘除右上甲狀旁腺腫塊。
病理檢查結(jié)果：
腫瘤術(shù)后2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)并治療低鈣血癥（鈣饑餓）靜滴 葡萄糖酸鈣+口服 羅蓋全 0.5μg QD。
2個(gè)月后血鈣恢復(fù)正常，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物治療肌注 降鈣素50 IU QOD+口服 羅蓋全0.5μg QD， 治療3個(gè)月后，改成口服 雙膦酸鹽70mg QW+羅蓋全 0.25μg QD 維持。
隨訪方案和結(jié)果：
隨訪指標(biāo)：X片，骨代謝指標(biāo)，骨密度
隨訪頻率：每半年拍攝X片和測(cè)試骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)，每1年做骨密度
目前簡(jiǎn)況：
主訴：無(wú)骨痛
查體：步態(tài)基本正常，右前臂手術(shù)區(qū)域無(wú)壓痛，雙側(cè)髖部無(wú)壓痛，雙下肢仍遺有輕度O型腿
隨訪結(jié)果
術(shù)后18個(gè)月X片：
術(shù)后18個(gè)月骨代謝指標(biāo)：
（參考值）
（正常）堿性磷酸酶 124 （42-142 U/L）
（正常）PTH 13.20 （12-72pg/ml）
（正常）血鈣 2.42 （2.00-2.50mmol/L）
（正常）血磷 1.25 （1.00-1.60mmol/L）
（正常）血β-CTX 139.70 （絕經(jīng)前70-680pg/ml）
（正常）25（OH）VD 27.43 （11.1-42.9ng/ml）
術(shù)后18個(gè)月DXA骨密度：腰椎1.104（初始值0.738）
術(shù)后18個(gè)月DXA骨密度：髖部0.703（初始值0.451）
討論
為以后治療提供的思路：
（1）與年齡不相符的低能量骨折應(yīng)盡早診斷和鑒別診斷，多元化診斷思維，防止漏診和誤診，要有充分的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；
（2）抗骨質(zhì)疏松治療，需個(gè)體化，合理選擇藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)和療程（甲旁亢忌活性VitD，加重高鈣血癥；甲狀旁腺腫瘤切除后鈣饑餓導(dǎo)致低鈣血癥則需大量補(bǔ)充鈣劑和活性VitD），注意監(jiān)測(cè)血鈣水平；
（3）脆性骨折手術(shù)內(nèi)固定方式需謹(jǐn)慎選擇，密切術(shù)后隨訪。
（4）重視評(píng)估血鈣平衡（PTH、1,25（OH）2VitD3、降鈣素）；
（5）重視全面評(píng)估骨轉(zhuǎn)換/代謝水平（骨形成、骨吸收）；
（6）警惕教條化診治，《指南》診斷流程藏“陷阱”
