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跟骨骨折高張力切口閉合，你做對了嗎？
跟骨骨折是常見的多發(fā)骨折，占全身骨折1%-2%，多發(fā)青壯年男性，約75%為關節(jié)內骨折，20%-45%伴有跟骰關節(jié)損傷。多發(fā)于高能量損傷，如高能量墜落傷或汽車擠壓傷，嚴重疼痛不適。
骨折發(fā)生后形態(tài)發(fā)生復雜變化，獲得關節(jié)面復位并維持復位是非常困難的，高達25%的患者出現傷口并發(fā)癥（預后差）1-3。跟骨為足部的重要組成，若治療不當，對患者生活工作造成巨大影響。主要治療目標是恢復足跟高度與長度，恢復距下關節(jié)后關節(jié)面對線，并恢復后足的機械軸線。
為達到這一目標，足踝外科醫(yī)生在臨床工作中更需要關注患者是否為高風險病人，如既往有糖尿病、關節(jié)炎、陳舊骨折、畸形的；進而針對手術入路的選擇（開放or微創(chuàng)）以及軟組織管理（切口選擇、愈合不良、感染）等問題進行處理。
跟骨骨折手術入路相關的問題
擴大橫行入路“L型入路” 外側跗骨竇入路
當跟骨外側動脈通暢時，跟骨外側擴大橫行入路的切口并發(fā)癥發(fā)生率較低4。
擴大橫行入路的切開要點：
1. 切口的垂直緣位于腓骨尖端2cm，跟腱前緣和腓骨后緣的中間位置；
2. 切口轉角可以是圓弧形，或者形成直角；
3. 水平切口靠近并平行于足底腳跟皮膚厚薄之間的分界線。
跟骨骨折手術切口軟組織并發(fā)癥的問題
臨床上，25%的患者術后出現傷口并發(fā)癥（預后差）5，因而良好的切口閉合至關重要。
常見傷口并發(fā)癥及處理對策
1. 切口皮膚壞死、感染
處理對策：
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注意軟組織保護和保持全厚皮瓣；
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切口放置引流避免血腫；
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傷口愈合前禁止吸煙；
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延長拆線時間至3-4周；
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切口閉合使用含有三氯生抗菌劑的縫線。
2. 腓骨肌腱脫位、肌腱炎
處理對策：
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避免跟骨外側壁突出，跟骨與腓骨間隙縮??；
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避免內固定物摩擦；
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減少手術后切口瘢痕及造成的攣縮。
3. 足痛
處理對策：
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手術中避免損傷神經；
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避免骨性關節(jié)炎發(fā)生；
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良好處理跟腱，避免攣縮；
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處理好足底生物力學問題。
針對跟骨切口高張力，縫合的注意事項
1. 保障切口皮緣血供
真皮層內的血供一般來源于兩種途徑：
1. 皮下血管叢，在真皮下走行；
2. 由特定的動脈營養(yǎng)（伴隨靜脈），這些動脈通常在肌肉間/表面平行于皮膚走行，并發(fā)出垂直于皮膚的血管(除了皮下神經叢的血管)。
注意：接合的切口邊緣有充足的血供，以助于理想的切口愈合。
2. 引流減少切口滲液
通過及時排出切口內膿性積液、壞死組織、異物、異常積聚的血液和消化液等，預防或治療有害物質積聚對軟組織造成的損害；降低局部切口壓力，控制感染，消滅死腔；保證縫合部位的良好愈合。
Allgower-Donati 縫合方法
A 深筋膜閉合：魚骨線特別為高張力切口設計，提供長時間的傷口支撐。
魚骨線的組織抓持力高于同規(guī)格傳統(tǒng)縫線連續(xù)或者間斷縫合，
即使在切斷的情況下，依然保持穩(wěn)定安全的組織抓持。
B 皮下皮膚閉合：含三氯生抗菌劑的縫線，可有效降低手術部位感染風險6。
前瞻性病例對照臨床研究薈萃分析表明，含抗菌涂層（三氯生）的縫線顯著降低手術部位感染的發(fā)生率7?？p線周圍會形成立體抑菌區(qū)（10-20mm）。高純度三氯生抑菌劑可以阻止細菌形成細胞膜，有效阻止細菌定植長達7天以上8-9。
參考文獻：
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