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巨大肩袖撕裂治療新方案：岡上肌肌腱解剖重建技術(shù)
巨大肩袖撕裂治療新方案：動力化上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)
作者：周兵華
來源：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
摘要：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院周兵華團(tuán)隊(duì)提出巨大肩袖撕裂治療新方案。
巨大肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下直接修復(fù)存在著較大的肩袖再斷裂風(fēng)險(xiǎn)（26%-93%），一直是臨床面臨的治療難點(diǎn)。排除了手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)因素，在肩袖損傷分類的基礎(chǔ)上，周兵華等從組織學(xué)角度將不可修復(fù)巨大肩袖定義為“修復(fù)過程中，不能重新有效建立肩袖腱骨愈合的巨大肩袖撕裂”[1]。當(dāng)不可修復(fù)巨大肩袖損傷（Irreparable massive rotator cuff tear, IMRCT）因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)上方穩(wěn)定性的喪失導(dǎo)致嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙，而且IMRCT如果沒有得到有效及時(shí)治療將導(dǎo)致肩袖撕裂所致骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。使用移植物進(jìn)行重建來替代肩袖是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。
IMRCT的治療方法較多，保守康復(fù)治療以及部分肩袖修復(fù)術(shù)存在臨床效果不確定等問題。2013年，日本學(xué)者M(jìn)ihata提出利用上關(guān)節(jié)囊重建（Superior capsular reconstruction，SCR）來治療不可修復(fù)巨大肩袖損傷，手術(shù)方式為：將自體闊筋膜移植物一端固定在關(guān)節(jié)盂上緣，另外一端固定在肩袖足跡區(qū)[2]。根據(jù)肩關(guān)節(jié)再平衡理論，SCR是通過增加肩關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定性，來糾正IMRCT導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，并最終恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的上方穩(wěn)定性[3]。鑒于SCR 較好的生物力學(xué)特性，SCR成為IMRCT和MRCT合并肩關(guān)節(jié)假性麻痹，肩袖嚴(yán)重退變合并中或大的肩袖撕裂以及肩袖分層撕裂的有效解決方案[4]。移植物處理是上關(guān)節(jié)囊重建手術(shù)成功的關(guān)鍵，為了獲得較好的移植物腱骨愈合以及降低移植物遠(yuǎn)期再撕裂率，必須選擇厚度合適的移植物，并以適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度和連續(xù)性固定移植物[1]。
但是，傳統(tǒng)意義上的上關(guān)節(jié)囊重建并沒有恢復(fù)岡上肌的解剖和外展肌力，因此周兵華副教授團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)上關(guān)節(jié)囊重建的基礎(chǔ)上，提出動力化上關(guān)節(jié)囊重建。
2023年3月，陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心周兵華副教授團(tuán)隊(duì)在運(yùn)動醫(yī)學(xué)期刊American Journal of Sports Medicine（IF:7.010 中科院分區(qū)：醫(yī)學(xué)1區(qū)Top）上發(fā)表題為 “Dynamic Superior Capsular Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears - Histologic Analysis in a Rat Model and Short-term Clinical Evaluation”的研究成果。
該研究結(jié)論：動力化SCR（dSCR）有更好的早期臨床療效，減少了岡上肌肌肉的脂肪化，并促進(jìn)了腱骨愈合[5]。dSCR的手術(shù)模式為在完成SCR 的基礎(chǔ)上，然后將殘留的岡上肌肌腱縫合至自體移植物上；通過岡上肌肌肉的搜索將力量經(jīng)自體筋膜傳到到肱骨上。當(dāng)然dSCR的手術(shù)適應(yīng)證為：岡上肌肌腱有質(zhì)量較好的1-2cm的殘端。
動力化上關(guān)節(jié)囊重建（B）是在傳統(tǒng)上關(guān)節(jié)囊重建（A）基礎(chǔ)上，將殘留的岡上肌腱（SSP）末端縫合至闊筋膜（FL）中部
該研究團(tuán)隊(duì)首先構(gòu)建出上關(guān)節(jié)囊重建和動力化上關(guān)節(jié)囊重建大鼠模型，然后分別在1、2、4、8和16周收取樣本，進(jìn)行大體觀和組織學(xué)對比觀察。結(jié)果表明，動力化上關(guān)節(jié)囊重建組筋膜骨愈合程度更快，組織結(jié)構(gòu)更加致密，軟骨形成更快。
大鼠模型手術(shù)方式
與此同時(shí)，該研究團(tuán)隊(duì)對2019年-2022年所有進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建和動力化上關(guān)節(jié)囊重建的不可修復(fù)巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行臨床隨訪，所有患者隨訪時(shí)間至少1年，從短期臨床療效上看，動力化上關(guān)節(jié)囊重建患者的肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能改善更為明顯；從MRI結(jié)果上看，岡上肌腱脂肪化程度得到明顯改善。
MRI顯示岡上肌腱脂肪化程度得到明顯改善
恢復(fù)岡上肌解剖和動力化治療IMRCT的手術(shù)方式還有橋接重建。橋接重建使用異體闊筋膜，脫細(xì)胞皮膚基質(zhì)等被證實(shí)安全有效[6, 7]，橋接部位的組織界面愈合以及力學(xué)性能成為術(shù)后成功的關(guān)鍵。為了獲得更好的不同組織間愈合性能，以及避免在橋接處出現(xiàn)斷裂，周兵華主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了岡上肌肌腱重建手術(shù)方式（Supraspinatus tendon reconstruction, STR），具體為：使用自體闊筋膜一端固定在肱骨肩袖足跡，內(nèi)側(cè)端穿過岡上肌肌腹，并臨時(shí)固定在肩胛岡內(nèi)側(cè);通過自體闊筋膜與岡上肌直接愈合，來恢復(fù)岡上肌肌腱的力學(xué)傳到作用。STR的手術(shù)適應(yīng)癥，不需要岡上肌肌腱殘留，該手術(shù)方式于2023年4月發(fā)表在《Arthroscopy Techniques》[8]。
針對IMRCT，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心肩關(guān)節(jié)團(tuán)隊(duì)根據(jù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制再平衡理論以及基礎(chǔ)研究結(jié)果，針對不同的適應(yīng)證，設(shè)計(jì)出了dSCR和 STR手術(shù)方案（下圖），STR手術(shù)方式明顯的減少了重建術(shù)后筋膜組織再斷裂，同時(shí)手術(shù)費(fèi)用顯著減少。在2022年3月開始STR的隊(duì)列臨床研究，目前已完成STR手術(shù)40例，95%的患者都獲得了明顯的肩關(guān)節(jié)臨床功能改善，預(yù)期不久將在肩關(guān)節(jié)主流刊物上報(bào)道STR術(shù)后2年的臨床療效。
SCR：傳統(tǒng)上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)；dSCR：動力化上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)；STR：岡上肌肌腱重建技術(shù)
陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心從跟蹤研究，到創(chuàng)新型研究，到原創(chuàng)性研究，圍繞闊筋膜移植重建治療巨大肩袖撕裂的關(guān)鍵技術(shù)及應(yīng)用開展了系列臨床及基礎(chǔ)研究，逐步進(jìn)入國際前列。目前在肩關(guān)節(jié)肌腱損傷領(lǐng)域頂刊相繼發(fā)表學(xué)術(shù)論著，已發(fā)表SCI 文章6篇，中文核心5篇。
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作者簡介
周兵華，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。在國內(nèi)創(chuàng)新開展了關(guān)節(jié)鏡下動力化上關(guān)節(jié)囊重建，垂直褥式縫合治療肩關(guān)節(jié)前向脫位復(fù)合關(guān)節(jié)松弛癥等新技術(shù)。
研究方向：腱骨愈合、肌腱病，肩肘外科相關(guān)技術(shù)研究。
科研成果：獲得2020年重慶英才創(chuàng)新領(lǐng)軍人才稱號;國家科技進(jìn)步二等獎(2020);重慶市科技進(jìn)步一等獎兩項(xiàng)(2015和2017)。主持完成了國家自然基金，重慶市科委民生保障項(xiàng)目等10多項(xiàng)科研項(xiàng)目。目前以第一或通訊作者在《中國修復(fù)重建外科雜志》《American Journal of sports medicine》《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》等國內(nèi)外知名學(xué)術(shù)期刊發(fā)表SCI 論文13篇，中文核心統(tǒng)計(jì)源論文15篇。編譯《復(fù)雜肩關(guān)節(jié)初次置換與翻修》等著作8部。
參考文獻(xiàn)：
1.李懷勝, et al., 肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建治療肩袖損傷適應(yīng)證和移植物處理方法研究進(jìn)展. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2021. 35(02): p. 252-257.
2.Teruhisa, M., et al., Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. The American journal of sports medicine, 2012. 40(10).
3.靳寶雍, et al., 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制再平衡理論在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和運(yùn)動功能障礙治療中的臨床應(yīng)用. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2022. 36(03): p. 380-385.
4.Mihata, T., et al., Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy, 2013. 29(3): p. 459-70.
5.Huaisheng, L., et al., Dynamic Superior Capsular Reconstruction for Irreparable Massive Rotator Cuff Tears: Histologic Analysis in a Rat Model and Short-term Clinical Evaluation. The American journal of sports medicine, 2023. 51(5).
6.Kim, J.O., et al., Rotator cuff bridging repair using acellular dermal matrix in large to massive rotator cuff tears: histologic and clinical analysis. J Shoulder Elbow Surg, 2017. 26(11): p. 1897-1907.
7.Lewington, M.R., et al., Graft Utilization in the Bridging Reconstruction of Irreparable Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Am J Sports Med, 2017. 45(13): p. 3149-3157.
8.Ma, L., et al., Supraspinatus Tendon Reconstruction Using Fascia Lata Autograft for Irreparable Posterosuperior Massive Rotator Cuff Tears. Arthrosc Tech, 2023. 12(5): p. e629-e634.