分專業(yè)
骨盆新月形骨折病理解剖學(xué)分型的建立及應(yīng)用
作者：岳俊伊1 姚升2 萬(wàn)意州2 陳旭1 姜傳強(qiáng)1 郭曉東2
醫(yī)院：1. 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院骨科
2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科
新月形骨折脫位是側(cè)方擠壓損傷的一個(gè)亞型，大約占骨盆環(huán)損傷的12%，為骶髂關(guān)節(jié)的骨折脫位，因髂后上棘的骨折塊呈新月形而得名。因后方的骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體仍然連接到骶骨，故新月形骨折很少伴隨危及生命的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。
圖1 新月形骨折為波及骶髂關(guān)節(jié)的骨折-脫位，后方的骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體仍然連接到骶骨
但是因?yàn)樾略滦喂钦鄄暗谨诀年P(guān)節(jié)，是骶髂關(guān)節(jié)的骨折脫位，而骶髂關(guān)節(jié)在脊柱和下肢之間負(fù)重的傳遞過(guò)程中至關(guān)重要。故新月形骨折需要精確復(fù)位，以穩(wěn)定固定骶髂關(guān)節(jié)。不恰當(dāng)?shù)闹委熆梢詫?dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、慢性不穩(wěn)定、畸形愈合。
新月形骨折脫位有明顯的異質(zhì)性，不同分型的新月形骨折治療策略不同[1-3] 。新月形骨折需要一個(gè)專有的分型來(lái)指導(dǎo)其治療方式的選擇。
圖2 新月形骨折波及骶髂關(guān)節(jié)的范圍有明顯的的異質(zhì)性(圖1-4為不同類型的新月形骨折脫位)
Day等[6]總結(jié)了16例新月形骨折的特點(diǎn)，將骶髂關(guān)節(jié)三等分，根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)受累的程度將新月形骨折分為3型，并根據(jù)不同分型采用不同的治療措施。
圖3
Day分型把骶髂關(guān)節(jié)均質(zhì)化看待，將骶髂關(guān)節(jié)三等分。Day分型的提出對(duì)于新月形骨折的認(rèn)識(shí)和治療有重要意義，但也有其固有的缺陷，僅采用某個(gè)層面的CT二維橫斷面判斷骶髂關(guān)節(jié)損傷程度，并不能反應(yīng)實(shí)際的關(guān)節(jié)累及程度[6]。Day分型只將骶髂關(guān)節(jié)三等分，而沒(méi)有考慮骶髂間復(fù)雜的解剖關(guān)系及其在側(cè)方擠壓暴力下的相互作用；另外在臨床應(yīng)用中會(huì)發(fā)現(xiàn)Day分型并不能包含所有新月形骨折類型，Calafi和Routt[4]報(bào)道這個(gè)比例高達(dá)12%。
Day等[6]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨折線為斜形時(shí)，通常在不同層面，骨折線進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)的位置是不同的，即當(dāng)骨折線為斜形時(shí)，Day分型在不同層面是變異的。不能被分型系統(tǒng)包含或分型的不確定性給治療帶來(lái)困擾，也削弱了分型的實(shí)用性和有效性[4、5]。
本研究通過(guò)對(duì)新月形骨折形態(tài)及周圍解剖標(biāo)志的關(guān)系進(jìn)行分析，建立了一種新月形骨折的病理解剖學(xué)分型系統(tǒng)，并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療方式的選擇，報(bào)道如下。
新月形骨折病理解剖學(xué)分型系統(tǒng)的建立
骶骨在骶髂關(guān)節(jié)水平主要有3道明顯隆起的骨嵴，即骶骨耳狀面前緣(骶骨翼)、骶骨耳狀關(guān)節(jié)面后緣(骶骨側(cè)嵴)和后方骶骨外側(cè)嵴。我們通過(guò)總結(jié)65例新月形骨折患者的骨折特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，新月形骨折的髂骨骨折線進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)的位置與骶骨上隆起的骨嵴及髂骨上相應(yīng)的凹陷密切相關(guān)。
圖4 骶骨側(cè)方的3道骨嵴(紅色虛線)：①骶骨耳狀面前緣(骶骨翼)；②骶骨耳狀關(guān)節(jié)面后緣(骶骨側(cè)嵴)；③后方骶骨外側(cè)嵴。其中第①、②道骨嵴在側(cè)方擠壓應(yīng)力作用下，可能起“支點(diǎn)”作用，第③道骨嵴大量韌帶附著，其附近的骨折主要表現(xiàn)為髂骨內(nèi)板的撕脫骨折。
新月形骨折病理解剖學(xué)分型以骶骨的骨性標(biāo)志為分界，將新月形骨折分為三型：
Ⅰ型，新月形骨折線在骶骨翼水平進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)；
Ⅱ型，新月形骨折線在骶骨側(cè)嵴水平(真性骶髂關(guān)節(jié)面后界)進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)；
Ⅲ型，新月形骨折線在骶骨側(cè)嵴后方水平進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)。
新月形骨折病例解剖學(xué)分型Ⅰ型：
圖5 A~C.橫斷面特點(diǎn)：內(nèi)板骨折線(紅色箭頭所指)在骶骨翼尖端(紅色三角形所指)層面附近進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)，分型不會(huì)隨著橫斷面的不同層面變異，各層面髂骨骨折線均位于骶骨翼尖端水平，橫斷面不同層面髂骨骨折線均位于骶骨翼尖端附近；D.冠狀位特點(diǎn)：新月形骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位(紅箭頭所指)發(fā)生在冠狀位前幾個(gè)層面的骶髂關(guān)節(jié)的下半部分
新月形骨折病例解剖學(xué)分型II型(骨折線為斜形，27例)：
同一患者的CT橫斷面不同層面。
圖6 A層面看，無(wú)法有效分入Day分型；B骶髂關(guān)節(jié)波及小于三分之一，此層面按照Day分型可分入Day I型；C骶髂關(guān)節(jié)波及一半左右，按照Day分型可分入Day II型；D骶髂關(guān)節(jié)波及大于三分之二，按照Day分型可分入Day III型。A~D.橫斷面特點(diǎn)：新月形骨折內(nèi)板骨折線(紅箭頭所指)與骶骨側(cè)嵴密切(紅色圓點(diǎn)所指)相關(guān)。骶骨側(cè)嵴出現(xiàn)前骨折線的位置比較隨機(jī)(A)，骶骨側(cè)嵴(紅色圓點(diǎn))出現(xiàn)后，髂骨內(nèi)板骨折線起點(diǎn)(紅色箭頭所指)與骶骨側(cè)嵴緊密相關(guān)(B、C)；骶髂關(guān)節(jié)被累及的范圍由前1/3(B)、1/2(C)到后1/3，(D)往下的層面骶骨側(cè)嵴突出不明顯;在新月形骨折線為斜形時(shí)均存在這種現(xiàn)象；由此可見(jiàn)，同一患者在不同層面根據(jù)Day分型，就可分別分入Day I、II、III型了，這種缺陷顯然削弱了Day分型的效率。E.由于髂骨外板相對(duì)完整，宜打入骶髂螺釘固定。
圖7 Calafi等[4]提出的不能分入Day分型的情況，與本圖A類似，只是CT橫斷面的某個(gè)層面
新月形骨折病例解剖學(xué)分型II型(骨折線為橫行，3例)：
當(dāng)新月形骨折線為橫行時(shí)，這種按照Day分型的變異就變得相對(duì)輕微。
圖8 A~C.橫斷面特點(diǎn)：橫斷面由近及遠(yuǎn)各層面顯示新月形骨折內(nèi)板骨折線(紅色箭頭所指)起自骶骨側(cè)嵴(紅色圓點(diǎn))，基本垂直骶髂關(guān)節(jié)面走行，也隨層面不斷變化，骨折線起點(diǎn)在各層面均與骶骨側(cè)嵴緊密相關(guān)，骶髂關(guān)節(jié)被累及范圍變異較斜形骨折線小
圖9 A~C.冠狀位表現(xiàn)：新月形骨折內(nèi)板骨折線(紅箭頭所指)與骶骨側(cè)嵴(紅色圓點(diǎn)所指)密切相關(guān)，冠狀位骶髂關(guān)節(jié)累及范圍隨層面變異程度較橫斷面輕
冠狀位表現(xiàn)可以作為新月形骨折病理解剖學(xué)分型的一個(gè)重要參考。
新月形骨折病例解剖學(xué)分型III型：
圖10 A.橫斷面：內(nèi)板骨折線自骶骨側(cè)嵴(紅色圓點(diǎn))的后方進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)，髂骨骨折通常為撕脫骨折的表現(xiàn)，骨折塊小，一般不波及髂骨外板，但骶髂關(guān)節(jié)大部分受累，骶髂關(guān)節(jié)間隙增大；B.冠狀位：內(nèi)板骨折線自骶骨側(cè)嵴(紅色圓點(diǎn))的后方進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)，髂骨骨折部分為撕脫骨折的表現(xiàn)；C.固定方式采用骶髂螺釘
討論
新月形骨折Day分型的缺陷給臨床應(yīng)用帶來(lái)困擾[4、5]，本研究中的65例新月形骨折患者按照Day分型無(wú)法分入任何一型或分型在CT橫斷面不同層面存在變化的有27例，占比41%(27/65)(圖6)。因此，迫切需要建立一個(gè)更加有效、實(shí)用的新月形骨折分型。
骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)
骶骨和髂骨對(duì)應(yīng)的凹陷的溝槽和隆起的骨嵴犬牙交錯(cuò)[8]，生理狀態(tài)下增加了關(guān)節(jié)間的摩擦系數(shù)，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6-8]。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)決定了不能將其均一化看待。而Day[9]等將復(fù)雜的骶髂關(guān)節(jié)三等分，并據(jù)此分型顯然是有很大的問(wèn)題的。
骶骨在骶髂關(guān)節(jié)水平主要有3道明顯隆起的骨嵴，即骶骨耳狀面前緣(骶骨翼)，骶骨耳狀關(guān)節(jié)面后緣(骶骨側(cè)嵴)，還有后方的骶骨外側(cè)嵴。這些骨嵴與骶髂間的韌帶如骶髂前韌帶、骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶和髂腰韌帶等相互作用，產(chǎn)生“核桃鉗子”(Nutcracker)效應(yīng)[7、8]，即在側(cè)方擠壓暴力下，在骶髂偏前方產(chǎn)生壓應(yīng)力，而骶髂后方的韌帶復(fù)合體產(chǎn)生張力。在側(cè)方擠壓暴力導(dǎo)致的骶髂偏前方的壓應(yīng)力作用下，偏前方的突出的骨嵴(骶骨翼、骶骨側(cè)嵴)可能成為頂破相應(yīng)髂骨處的支點(diǎn)。
另外，與骶骨突出的骨嵴相對(duì)應(yīng)的是髂骨上的凹陷部分，則成為髂骨的相對(duì)薄弱點(diǎn)，從而更容易在此處產(chǎn)生髂骨的骨折，即新月形骨折解剖分型的Ⅰ、Ⅱ型。后方的骶骨外側(cè)嵴則是通過(guò)強(qiáng)大的韌帶結(jié)構(gòu)和髂骨相連，在側(cè)方擠壓導(dǎo)致的骶髂后方張力作用下[8]，更容易產(chǎn)生髂骨的撕脫骨折，即新月形骨折解剖分型的Ⅲ型。
通過(guò)CT軸位和冠狀位多層面的觀察，發(fā)現(xiàn)新月形骨折線通常出現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)處，跟骶骨在骶髂相接部分突出的骨嵴和髂骨上的凹陷密切相關(guān)。骶骨在骶髂關(guān)節(jié)的骨嵴主要有三道，骶骨翼，骶骨側(cè)嵴和后方的骶骨外側(cè)嵴。其中骶髂關(guān)節(jié)中骶、髂骨質(zhì)能緊密接觸的主要是骶骨翼和骶骨側(cè)嵴。這兩處骨嵴在其對(duì)應(yīng)的髂骨處均有相應(yīng)的凹陷。
在骶骨翼水平，骶髂關(guān)節(jié)經(jīng)前方的骶髂前韌帶聯(lián)合為一體，一體化的骶髂顯然強(qiáng)于單純的髂骨，所以側(cè)方擠壓暴力下，髂骨翼的骨折線起自骶髂關(guān)節(jié)(新月形骨折I型)或者骶髂關(guān)節(jié)略前方[3]，即為病理解剖學(xué)分型Ⅰ型。
側(cè)方擠壓作用力下，產(chǎn)生的作用力對(duì)骶髂關(guān)節(jié)前半是擠壓力，后部是牽張力[10]。在骶骨側(cè)嵴水平，突出的骶骨側(cè)嵴對(duì)髂骨內(nèi)板相當(dāng)于支點(diǎn)，側(cè)方擠壓暴力作用下，在局部產(chǎn)生骨折。即為病理解剖學(xué)分型Ⅱ型。
骶骨后方外側(cè)嵴距離髂骨后緣有一定距離，主要為韌帶附著點(diǎn)，在側(cè)方擠壓暴力作用下，骶髂后方產(chǎn)生張力，所以其骨折主要表現(xiàn)為髂骨的撕脫骨折，即為病理解剖學(xué)分型Ⅲ型。
三型新月形骨折線位置的差異則源于側(cè)方擠壓暴力的作用的位置和方向的不同。新月形骨折的治療需要綜合考慮各方面的因素[11-16]。Day分型的不確定性和較差的有效性給新月形骨折的治療帶來(lái)一定困擾[4、9]。我們提出的病理解剖學(xué)分型系統(tǒng)在一定程度上解決了這些困難。
病理解剖學(xué)分型Ⅰ型，在Day分型中也屬于Ⅰ型，骨折線自骶髂關(guān)節(jié)前三分之一進(jìn)入，位于髂骨翼水平附近，可以通過(guò)前方入路鋼板固定[9]，尤其適用于伴有骨盆前環(huán)或髖臼骨折需要前路固定的情況。對(duì)于移位不明顯的I型骨折，也可以采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘(LC II螺釘)固定[3、17]。
病理解剖學(xué)分型Ⅱ型，可以考慮后方入路拉力螺釘加鋼板固定[1、2、9]。移位不大的垂直骶髂關(guān)節(jié)的骨折線的還可以考慮通道螺釘(LC II螺釘)固定[17]。但病理解剖學(xué)分型Ⅱ型中還有大量骨折線相對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)為明顯斜形的(圖3)，明顯的斜形骨折線導(dǎo)致，較小、較薄、含髂骨外板成分少的新月形骨折塊，而髂骨外板受累及的范圍較小。CT軸位片顯示典型表現(xiàn)為髂骨外板大部分是完整的。斜形的骨折線更容易產(chǎn)生剪切力，加之較小、較薄的新月形骨折，可能并不適合Borrelli等的拉力螺釘加鋼板的固定方式[1、2、9]。大部分完整的髂骨外板，提示我們，這種新月形骨折可以考慮經(jīng)皮骶髂螺釘置入[4,17](圖6E)。
病理解剖學(xué)分型III型較小的新月形骨折塊，常為撕脫骨折，其骨損傷相對(duì)較小，但波及更大范圍的骶髂關(guān)節(jié)，甚至并發(fā)嚴(yán)重的骶骨壓縮骨折，可經(jīng)皮復(fù)位，骶髂螺釘置入[4、9、17]。
但是這些手術(shù)技術(shù)本身是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，前方入路需注意骶髂關(guān)節(jié)附近的髂腰血管以及對(duì)腰骶干的保護(hù)等[1]。而骶髂螺釘?shù)闹萌胍彩蔷哂酗L(fēng)險(xiǎn)的，In-out-In可能傷及骶神經(jīng)、馬尾神經(jīng)，還有血管及消化道的并發(fā)癥[1]。所以，對(duì)于新月形骨折的治療，骨科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)新月形骨折新的分型綜合考慮。
作者簡(jiǎn)介
待完善
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