分專業(yè)
鎖骨前方及肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)顯露手術(shù)路徑
一、鎖骨前方顯露路徑
【應(yīng)用解剖】
鎖骨全長(zhǎng)均在皮下，易于顯露。鎖骨內(nèi)側(cè)端或胸骨端粗大，其關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)下方，與胸骨柄的鎖骨切跡形成胸鎖關(guān)節(jié)；外側(cè)端或肩峰端粗糙而扁寬，其肩峰關(guān)節(jié)面呈卵圓形，向外下，與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨上面平坦，前緣中部鈍圓。下面內(nèi)側(cè)有粗糙的肋鎖韌帶壓跡，為肋鎖韌帶附著處。下面的外側(cè)有錐狀結(jié)節(jié)和斜方線，分別有喙鎖韌帶的錐狀韌帶及斜方韌帶附著。
【適應(yīng)證】
1.鎖骨骨折需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
2.鎖骨慢性骨髓炎或結(jié)核需行死骨摘除術(shù)。
3.鎖骨腫瘤需行切除術(shù)。
【體位】
仰臥位，肩后稍墊高。
【操作步驟】
1.沿鎖骨的S形解剖做切口，以病變位置為標(biāo)志沿鎖骨上緣向內(nèi)外兩側(cè)延長(zhǎng)，其部位及長(zhǎng)短根據(jù)病變情況和手術(shù)要求而定(圖7-1-1(1))。
圖7-1-1 鎖骨前方顯露路徑
2.沿切口切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜并適當(dāng)向上下方游離皮瓣(圖7-1-1(2))。
3.切開(kāi)頸闊肌達(dá)鎖骨上表面，肌肉內(nèi)血管豐富，注意電凝。沿骨面切開(kāi)骨膜，作骨膜下剝離，內(nèi)上為胸鎖乳突肌鎖骨部，內(nèi)下為胸大肌鎖骨部，外上為斜方肌，外下為三角肌。在剝離鎖骨后下方時(shí)，應(yīng)緊貼骨面進(jìn)行剝離，且控制剝離器要穩(wěn)，以免損傷鎖骨后方的血管、神經(jīng)和胸膜(圖7-1-2)。如擬應(yīng)用接骨板螺絲釘固定，首先用骨膜剝離器將鎖骨周圍軟組織保護(hù)好，鉆孔應(yīng)朝前下方，而不可朝后下方，以免損傷胸膜及鎖骨下靜脈。
圖7-1-2 顯露鎖骨
二、肩鎖關(guān)節(jié)顯露路徑
【適應(yīng)證】
1.肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位復(fù)位術(shù)。
2.喙鎖韌帶斷裂修補(bǔ)術(shù)。
3.鎖骨肩峰端切除術(shù)。
4.喙突骨折需切開(kāi)復(fù)位者。
5.肩峰或鎖骨肩峰端良性腫瘤切除術(shù)。
6.鎖骨肩峰感染相關(guān)手術(shù)。
【體位】
仰臥位，患側(cè)肩部后方墊高。
【操作步驟】
1.沿肩峰前上緣經(jīng)鎖骨外1/4作一弧形切口。也可從喙突開(kāi)始向上外沿鎖骨外端下緣繞肩鎖關(guān)節(jié)至肩峰與肩胛岡交界處(圖7-1-3(1))。
圖7-1-3 肩鎖關(guān)節(jié)顯露路徑
(1)切口；(2)顯露三角肌起點(diǎn)，將其從肩峰前緣和鎖骨分離，并向外下方翻轉(zhuǎn)，顯露喙突及其附著韌帶；(3)顯露肩鎖關(guān)節(jié)
2.切開(kāi)淺、深筋膜。在三角肌與胸大肌之間的間隙找出頭靜脈，一旦損傷，其近側(cè)端回縮不易止血，故應(yīng)特別注意。顯露三角肌及其從鎖骨上及肩峰前緣的起始處，將三角肌前部纖維起始處自鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰游離，并稍予橫形切斷，牽向下外。
在切斷三角肌前部纖維時(shí)，應(yīng)注意腋神經(jīng)由后向前在三角肌深面橫過(guò)，距三角肌起始處5～6cm。將斜方肌前側(cè)纖維稍游離牽向后上外方，胸大肌鎖骨部外側(cè)纖維稍游離牽向內(nèi)下方，三角肌牽向外下方，如此鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、喙突、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均被暴露(圖7-1-3(2))。需要修補(bǔ)喙鎖韌帶時(shí)，需充分顯露鎖骨肩峰端下面的斜方韌帶及錐狀韌帶。
3.切開(kāi)肩鎖前韌帶及橫形切開(kāi)肩鎖關(guān)節(jié)囊，觀察關(guān)節(jié)面完整情況，是否存在關(guān)節(jié)盤(圖7-1-3(3))。如切除鎖骨外端，其缺損可用剝離的骨膜折疊填充縫合。術(shù)畢縫合殘余肩鎖關(guān)節(jié)囊及其表面的肩鎖韌帶?？p合三角肌及切口。
三、胸鎖關(guān)節(jié)顯露路徑
【適應(yīng)證】
1.胸鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)。
2.胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。
3.鎖骨胸骨端腫瘤切除術(shù)。
【體位】
仰臥位，肩后稍墊高。
【操作步驟】
1.以胸鎖關(guān)節(jié)為標(biāo)志，于胸鎖關(guān)節(jié)前方做平行于鎖骨的弧形切口，并向外沿鎖骨延長(zhǎng)約4cm，向內(nèi)沿胸骨柄(距胸骨中線旁開(kāi)約1cm)延長(zhǎng)約3cm(圖7-1-4(1))。
圖7-1-4 胸鎖關(guān)節(jié)顯露路徑
(1)切口；(2)顯露肋鎖韌帶及胸鎖前韌帶；(3)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)盤
2.切開(kāi)淺筋膜及頸闊肌，頸前靜脈可予切斷、結(jié)扎。在鎖骨胸骨端切開(kāi)骨膜，作骨膜下剝離。將胸鎖乳突肌的鎖骨部及胸骨部牽向上外。需要顯露第1肋骨時(shí)，可將胸大肌鎖骨部?jī)?nèi)側(cè)及胸骨柄上部纖維剝離牽向上外。在剝離鎖骨后下面時(shí)，要緊貼鎖骨在骨膜下將鎖骨下肌一并剝離。至此胸鎖關(guān)節(jié)囊即充分顯露(圖 7-1-4(2))。
3.如需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，應(yīng)探查其間關(guān)節(jié)盤損傷情況，它起關(guān)節(jié)內(nèi)襯墊作用，不要輕易切除。鎖骨胸骨端需要切除者，其遺留空隙可用剝離的骨膜折疊充填縫合(圖7-1-4(3))。需要顯露關(guān)節(jié)面深部時(shí)應(yīng)避免損傷胸膜及胸腔內(nèi)血管。胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，鎖骨胸骨端向后方移位，可壓迫其深面頭臂干、頭臂靜脈及屬支等血管，小心游離以免損傷。（裴福興 沈彬）
來(lái)源：《骨科手術(shù)學(xué)》
主編：邱貴興 戴尅戎