分專業(yè)
肩胛骨背側(cè)顯露手術(shù)路徑
【應(yīng)用解剖】
肩胛骨前面為肩胛下窩，為肩胛下肌起始處。后面為向外并微向上走行的肩胛岡，分為岡上窩及岡下窩，分別為岡上肌及岡下肌附著處。肩胛岡的外端為肩峰，借一長卵圓形的關(guān)節(jié)面與鎖骨的肩峰端形成肩鎖關(guān)節(jié)。肩胛岡的上緣有一小的U形切跡，其上橫過一條短而堅(jiān)韌的肩胛上橫韌帶，肩胛上神經(jīng)在其下通過，而肩胛上動脈則在其上通過。肩胛岡的外側(cè)緣(腋緣)最厚，向外移行至根部的肩胛頸，與肩關(guān)節(jié)盂的邊緣形成岡盂切跡。
【適應(yīng)證】
1.肩胛骨良性腫瘤切除術(shù)。
2.肩胛骨惡性腫瘤局部切除術(shù)。
3.高肩胛癥及其他畸形。
4.肩胛骨骨髓炎死骨摘除術(shù)。
5.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征。
【體位】
半俯臥位，與床面傾斜成30°?；紓?cè)上肢用無菌巾包裹，以便術(shù)中隨時移動。
【操作步驟】
1.對肩胛骨岡上窩及岡下窩上部一般沿肩胛岡作橫切口，對肩胛骨內(nèi)側(cè)緣或肩胛下窩內(nèi)側(cè)也可沿內(nèi)側(cè)緣作縱形切口。根據(jù)不同部位的顯露需要，將橫、縱兩切口結(jié)合成L形、倒L形或┠形。如只需要顯露肩胛骨的上、下角，也可在相應(yīng)部位作小切口(圖7-1-5(1))。
2.切開淺、深筋膜。沿切口方向橫形或縱形切開附于肩胛岡及內(nèi)側(cè)緣的肌肉(圖7-1-5(2))。如擬顯露岡上窩，先將斜方肌中部纖維切開。貼肩胛岡骨面切開骨膜，兩者之間有一薄脂肪層，將岡上肌連同其上覆蓋的斜方肌作骨膜下剝離，即可將岡上窩全部顯露。在切開斜方肌上部纖維時，注意不要損傷副神經(jīng)。
3.擬顯露肩胛上神經(jīng)時，可僅將斜方肌上中部纖維牽拉向上，并將岡上肌輕輕牽拉向下而不需要剝離，所見白色發(fā)亮的結(jié)構(gòu)即肩胛上橫韌帶。辨認(rèn)出肩胛上血管及神經(jīng)并予保護(hù)后，即可將肩胛上橫韌帶切斷，探查肩胛切跡內(nèi)有無異常結(jié)構(gòu)，至此肩胛上神經(jīng)即得到松解。最后將剝離的斜方肌重新縫合，使其附于肩胛岡。
4.如擬顯露岡下窩上部，可將斜方肌中下部纖維及三角肌在肩胛岡起始處切開，并分向上、下牽開(圖7-1-5(3))，岡下肌顯露后，可作骨膜下剝離(圖7-1-5(4))。在接近肩胛岡腋緣上端(即關(guān)節(jié)盂下方)時，應(yīng)注意由小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長頭、肱骨外科頸圍成的四邊孔內(nèi)通過的腋神經(jīng)及旋肱后動脈以及由前三者圍成的三邊孔內(nèi)通過的旋肩胛動脈，勿使其損傷(圖7-1-5(5))。
5.對肩胛骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行顯露時，在切開斜方肌纖維后，將斜方肌及岡上肌向外上方作骨膜下剝離牽開，即可顯露岡上窩內(nèi)側(cè)部分及內(nèi)側(cè)緣上部；將斜方肌及岡下肌連同附于肩胛骨下角的大圓肌作骨膜下剝離，即可顯露岡下窩內(nèi)側(cè)部分、肩胛骨下角及內(nèi)側(cè)緣下部。
圖7-1-5 肩胛骨背側(cè)顯露路徑
(1)切口；(2)切開肌肉線；(3)自肩胛岡切斷三角??；(4)掀開三角肌，顯露岡下肌及小圓??；(5)剝離岡下肌，顯露肩胛骨背面的血管吻合
6.如擬顯露肩胛下窩，則需同時將附于內(nèi)側(cè)緣內(nèi)層肌肉，即肩胛提肌，大、小菱形肌及前鋸肌剝離，肩胛骨即可整個向外掀開。在游離內(nèi)側(cè)緣時，應(yīng)注意保護(hù)頸橫動脈降支及肩胛背神經(jīng)。頸橫動脈降支自甲狀頸干發(fā)出后，從肩胛骨上角經(jīng)肩胛提肌，大、小菱形肌的深面走行至肩胛骨下角，與旋肩胛動脈在肩胛骨背面形成豐富的血管網(wǎng)，故應(yīng)緊貼骨面作骨膜下剝離。(裴福興 沈彬)
來源：《骨科手術(shù)學(xué)》
主編：邱貴興 戴尅戎