分專業(yè)
面對(duì)棘手的骨質(zhì)疏松性骨折，你該怎么辦？
隨著生活質(zhì)量的不斷改善和醫(yī)療水平的提高，人口老齡化的現(xiàn)象越來(lái)越明顯。我國(guó)為世界人口多的發(fā)展中國(guó)家，1996年全國(guó)人口統(tǒng)計(jì)顯示60歲以上的人口為1.1億，占總?cè)丝诘?.5%。
隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松癥患病率也隨之增加，骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是導(dǎo)致骨折。有資料顯示，60歲以后婦女每增加5歲，骨折發(fā)生率將增加1倍。面對(duì)越來(lái)越多的骨質(zhì)疏松性骨折病例，首先要了解期自身諸多特點(diǎn)。
一、骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素和骨愈合特點(diǎn)
骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥，引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素包括女性雌激素的缺乏、維生素D的缺乏、鈣攝入量的不足、高蛋白飲食、皮質(zhì)類固醇、吸煙、酗酒和長(zhǎng)時(shí)間坐位工作的人。
文獻(xiàn)報(bào)道，老年性髖部骨折中16%與吸煙有關(guān)，11%與缺乏足夠的體力活動(dòng)有關(guān)，3%與酗酒有關(guān)，25%與雌激素缺乏有關(guān)。除了部分脊椎變形和壓縮骨折外，絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨折與跌倒有關(guān)。骨折部位和類型與著地部位、受力方向、沖量的大小及跌倒頻率有關(guān)。
與跌倒有關(guān)的內(nèi)在危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族、以前有跌倒或骨折史、骨骼質(zhì)量較差、合并其他疾病、肌肉骨骼疾病、認(rèn)知缺失、步態(tài)和平衡紊亂、感覺缺失、直立性低血壓、一些藥物的應(yīng)用等。與跌倒有關(guān)的外在危險(xiǎn)因素主要是環(huán)境因素，如障礙物、光線昏暗和濕滑的地面。另外，社會(huì)心理因素在骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生中也起相當(dāng)重要的作用，有些老年人因?yàn)楹ε逻^(guò)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)或擔(dān)心跌倒而減少活動(dòng)量，造成肌肉萎縮和應(yīng)急能力的下降，反而增加跌倒的機(jī)會(huì)和骨折的危險(xiǎn)性。
骨質(zhì)疏松癥患者骨量減少、微細(xì)結(jié)構(gòu)退變、骨脆性增加，這些決定了骨質(zhì)疏松性骨折的愈合特點(diǎn)。盡管目前有關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折愈合的人體試驗(yàn)較少，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性骨折的愈合過(guò)程與正常骨骼一樣，但愈合時(shí)間延長(zhǎng)。究其原因，不是因?yàn)楣钦T導(dǎo)缺乏，而是由于骨生成基質(zhì)減少；正是細(xì)胞基質(zhì)相互作用的異常導(dǎo)致了骨折的延遲愈合。
實(shí)驗(yàn)研究表明，正常骨和骨質(zhì)疏松性骨在骨折6周時(shí)的骨痂形成和膜內(nèi)化骨沒(méi)有顯著性差異，而12周時(shí)正常骨骨折處皮質(zhì)骨的骨內(nèi)膜與板層骨并行相連，而骨質(zhì)疏松性骨折處的皮質(zhì)骨表面可見成簇的破骨細(xì)胞并帶有吸收陷窩，皮質(zhì)骨內(nèi)膜上新形成的板層骨較少。
因此，骨質(zhì)疏松并不影響骨折的早期愈合過(guò)程，而在骨愈合的晚期，骨的吸收仍較旺盛，骨礦化較少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩。故而，骨質(zhì)疏松性骨折的愈合時(shí)間延長(zhǎng)，需要更長(zhǎng)時(shí)間維持有效的固定，值得在治療骨質(zhì)疏松性骨折中認(rèn)真加以考慮。
二、骨質(zhì)疏松性骨折治療的難點(diǎn)和預(yù)防
骨質(zhì)疏松性骨折的治療比較困難，原因是多方面的。首先是患者多為老年人，可能同時(shí)存在多種疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸功能及腎功能障礙等，增加了治療難度和并發(fā)癥的發(fā)生。
尤其是腦血管病，應(yīng)該引起骨科醫(yī)生的重視，半年之內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管病者應(yīng)列為手術(shù)禁忌證，貿(mào)然手術(shù)將加重腦血管病，甚至導(dǎo)致患者死亡；半年至一年內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管病者應(yīng)為手術(shù)相對(duì)禁忌證；一年以前發(fā)病者手術(shù)危險(xiǎn)性將大大降低。
糖尿病將增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，術(shù)前、術(shù)后必須嚴(yán)格控制血糖和尿糖；有呼吸系統(tǒng)疾病者，應(yīng)采取相應(yīng)措施，防止肺部感染；其他系統(tǒng)疾病也應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。高齡患者如合并多系統(tǒng)疾病，其病死率將顯著增加。
另外，老年人創(chuàng)傷后機(jī)體代償功能和免疫功能低下，體能恢復(fù)緩慢，應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意酸堿平衡和防止電解質(zhì)紊亂；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止肺炎、壓瘡、泌尿系感染和深靜脈血栓形成等臥床并發(fā)癥。
骨質(zhì)疏松性骨折治療的難點(diǎn)還在于骨骼質(zhì)量差，嚴(yán)重影響內(nèi)置物的固定強(qiáng)度。相對(duì)于正常骨，骨質(zhì)疏松骨對(duì)內(nèi)置入物的力學(xué)把持力較弱，術(shù)中內(nèi)固定時(shí)由于骨骼脆性高容易發(fā)生爆裂骨折，骨折固定后肢體負(fù)重時(shí)易發(fā)生微骨折，或再骨折，或固定物松脫(圖11-1-42)。
圖11-1-42 骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定失效
X線片顯示80歲男性肱骨干骨折患者，六孔接骨板內(nèi)固定加石膏夾板外固定術(shù)后3周螺釘全部脫落
骨質(zhì)疏松癥骨骼的骨小梁數(shù)量較少，海綿狀骨的早期固定常不滿意，而基質(zhì)的鈣化不全進(jìn)一步妨礙早期固定。骨質(zhì)疏松使固定的強(qiáng)度及骨痂愈合的質(zhì)量較差，固定時(shí)間延長(zhǎng)，負(fù)重時(shí)間延遲。因此，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，為增強(qiáng)骨對(duì)內(nèi)固定的把持力，不得不在髓腔內(nèi)和螺釘孔內(nèi)注入骨水泥(圖11-1-43)。
圖11-1-43 骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定的加固措施
髓腔內(nèi)和螺釘孔內(nèi)注入骨水泥增強(qiáng)骨對(duì)內(nèi)固定的把持力
骨質(zhì)疏松性骨折的處理比較困難和復(fù)雜，因此，骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防比治療顯得更為重要。骨質(zhì)疏松性骨折的致病因素中除了骨質(zhì)疏松癥這個(gè)內(nèi)在原因之外，跌倒和損傷是重要的外在因素，只要我們采取多方面措施積極預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，防止老年人跌倒，相當(dāng)一部分骨質(zhì)疏松性骨折是完全可以避免的。
研究表明，肌力與骨量呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)不僅可以延緩老年人肌力的減退和防止骨量的嚴(yán)重丟失，還可以改善平衡能力和降低跌倒的危險(xiǎn)性。因此應(yīng)該開展醫(yī)療保健宣教工作，提倡人們從年輕時(shí)候即開始運(yùn)動(dòng)，更要幫助老年人克服害怕因活動(dòng)而跌倒的心理障礙，鼓勵(lì)老年人有規(guī)律地進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，如慢跑和游泳等。
營(yíng)養(yǎng)是維持骨量的非常重要的環(huán)境因素；鈣、磷、蛋白質(zhì)、鎂、鋅、銅、鐵、氯、鈉和維生素D、維生素A、維生素C、維生素K是維持骨和鈣代謝的必備成分。鼓勵(lì)老年人從多種食物中攝取必需的、基本的營(yíng)養(yǎng)素，摒棄偏食的習(xí)慣，多食用牛奶及乳制品、大豆及豆制品和魚類等食物中含有豐富的鈣和適量的蛋白質(zhì)的食物，而咖啡因可以降低鈣的攝入。
酒精會(huì)影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，增加跌倒的危險(xiǎn)性；吸煙影響睪酮的產(chǎn)生，促進(jìn)雌激素的降解，導(dǎo)致骨脆性增加；許多藥物可能會(huì)影響骨的代謝。因此應(yīng)勸告人們養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，避免酗酒、吸煙和濫用藥物。
加緊治療骨質(zhì)疏松癥將從源頭上預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，而藥物治療是重要的手段之一。治療骨質(zhì)疏松的藥物包括基礎(chǔ)療法(鈣加維生素D)、激素療法(雌激素)、促進(jìn)骨形成藥物(氟化物、PTH及生長(zhǎng)激素等)和抑制骨吸收藥物(降鈣素、二膦酸鹽等)等。良好的治療依從性是保證治療效果必不可少的，因此務(wù)必要求患者根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、按量、堅(jiān)持用藥。
改善老年人的生活、活動(dòng)和居住環(huán)境，可以降低跌倒的危險(xiǎn)性，如在衛(wèi)生間增加扶手、增加室內(nèi)的光線亮度、減少室內(nèi)障礙物和對(duì)地板采取必要的防滑措施等。讓老年人穿帶有髖部保護(hù)墊的褲子，萬(wàn)一跌倒可以緩沖對(duì)髖部的外力，防止發(fā)生髖部骨折。
三、骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位和治療
骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)的部位依次為脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、脛骨近端、踝部等。
骨質(zhì)疏松性骨折中，脊椎骨折的發(fā)生率高，過(guò)去卻常常被忽視和漏診。這是因?yàn)榧棺倒钦叟c骨量丟失和微結(jié)構(gòu)破壞密切相關(guān)，輕微的暴力，甚至在體重的重力作用下即可導(dǎo)致脊椎變形、壓縮骨折；其另一個(gè)特點(diǎn)是常常發(fā)生多個(gè)椎體的變形和壓縮性骨折。老年女性發(fā)生多個(gè)椎體骨折的幾率較正常人高1.3～2.6倍。
隨著社會(huì)老齡化，髖部骨折的發(fā)生率有增高趨勢(shì)；髖部骨折對(duì)患者生活質(zhì)量的影響嚴(yán)重、并發(fā)癥眾多、醫(yī)療費(fèi)用巨大。橈骨遠(yuǎn)端骨折占65歲以上患者肢體骨折的15%，而肱骨近端骨折占4%～5%。另外，脛骨平臺(tái)、踝關(guān)節(jié)和髕骨等也是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位。
下面簡(jiǎn)述一些骨質(zhì)疏松性骨折的治療要點(diǎn)。
1.脊椎骨折
骨質(zhì)疏松性脊椎骨折一般采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具保護(hù)及肌肉訓(xùn)練等。對(duì)于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷者，可考慮行椎管減壓、骨折復(fù)位，并用椎弓根內(nèi)固定加植骨融合等方法。但對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者，椎弓根內(nèi)固定極易導(dǎo)致失敗，為手術(shù)禁忌證。
椎體成形術(shù)是近10年來(lái)發(fā)展并逐漸成熟的一項(xiàng)新技術(shù)，能夠緩解疼痛，穩(wěn)定骨折，恢復(fù)椎體的高度和減少脊柱畸形。球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是其中的一種，方法是在透視引導(dǎo)下，利用微創(chuàng)工具，將球囊放入到骨折的椎體中，將球囊擴(kuò)張升高終板，恢復(fù)椎體高度，球囊去膨脹后撤除，在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，然后將骨水泥等物質(zhì)注入到空腔中，形成特定的“內(nèi)部鑄件”。
2.股骨頸骨折
老年人股骨頸骨折多主張手術(shù)治療，因?yàn)楸Ｊ刂委熜枰L(zhǎng)期臥床，可能帶來(lái)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，只有在患者的全身狀況不允許手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的情況下才考慮保守治療。保守治療的方法主要包括持續(xù)皮牽引和穿中立位鞋。
股骨頸骨折手術(shù)治療可采用閉合復(fù)位空心釘或滑動(dòng)加壓鵝頭釘固定。不過(guò)，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨頸骨折后股骨頭的血供差，骨折愈合比較困難，發(fā)生骨不連和股骨頭缺血壞死的幾率比較高，因此老年人股骨頸骨折型內(nèi)固定治療的不多，傾向于行關(guān)節(jié)置換，為的是盡快恢復(fù)老年人下床活動(dòng)的能力，特別是65歲以上、GardenⅢ型和Ⅳ型的頭下型股骨頸骨折。
究竟是行人工股骨頭置換還是全髖關(guān)節(jié)置換，依患者的年齡、全身狀況和髖臼退變程度酌定。一般來(lái)說(shuō)，預(yù)期壽命不足5年的，傾向于人工股骨頭置換，因?yàn)槭中g(shù)簡(jiǎn)單、損傷小，患者容易耐受；全身情況好、受傷前活動(dòng)度大的患者，多主張行全髖置換，因?yàn)槿y的假體使用壽命長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較好。
股骨假體用骨水泥固定，髖臼假體用非骨水泥固定。如果患者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，髖臼假體也可采用骨水泥固定。根據(jù)老年人股骨近端髓腔內(nèi)徑增寬的特點(diǎn)，一些學(xué)者已開始探索設(shè)計(jì)新型的專門適用于骨質(zhì)疏松患者的股骨假體。
3.股骨轉(zhuǎn)子部骨折
股骨轉(zhuǎn)子部骨折部位的血液供應(yīng)都比較好，盡管患者的平均年齡一般都比股骨頸骨折患者的年齡大，但髖部骨折與股骨頸骨折不同，其骨折愈合的幾率高。
部分轉(zhuǎn)子間骨折可采用牽引治療。牽引時(shí)間一般為3～4周，之后鼓勵(lì)患者開始主動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，在條件允許的情況下，用支具保護(hù)，鼓勵(lì)患者利用雙拐或步行器逐漸部分負(fù)重。
由于老年人臥床并發(fā)癥較多，因此只要沒(méi)有禁忌證，大多數(shù)學(xué)者仍主張采用手術(shù)治療，著力于骨折復(fù)位內(nèi)固定，方法是間接復(fù)位，Ender棒、Gamma釘和股骨近端固定釘(PFN)等髓內(nèi)固定，或者用滑動(dòng)加壓鵝頭釘、股骨近端鎖定接骨板等髓外固定。
4.橈骨遠(yuǎn)端骨折
絕大多數(shù)老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折可以通過(guò)手法復(fù)位、石膏或小夾板固定而獲得滿意的結(jié)果，尤其是關(guān)節(jié)外骨折者。
不過(guò)，由于骨折后橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)常有壓縮，復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損，缺少骨質(zhì)支撐力，使骨折的對(duì)位和力線難以維持，容易導(dǎo)致復(fù)位丟失、發(fā)生骨折再移位，因此固定期間需要多隨訪復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)明顯移位，要采取補(bǔ)救措施，包括改為外固定架或內(nèi)固定治療。由于老年患者對(duì)功能的要求不高，對(duì)畸形愈合的耐受程度高，非手術(shù)治療依然是老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的主流治療方法。
隨著內(nèi)置入物設(shè)計(jì)和制造工藝的改進(jìn)，醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和患者的醫(yī)療要求相應(yīng)提高，老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療有升高的趨勢(shì)。其適應(yīng)證包括橈骨背側(cè)嚴(yán)重粉碎、骨折明顯移位—橈側(cè)短縮大于2mm或背側(cè)傾斜大于20°；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；合并有尺骨骨折或下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。手術(shù)方法包括閉合復(fù)位外固定支架固定、有限切開復(fù)位內(nèi)固定外固定支架固定、切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定。
5.肱骨近端骨折
老年肱骨近端骨折的治療方案還存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，沒(méi)有移位或移位很小的肱骨外科頸骨折多采用保守治療。有人報(bào)告104例NeerⅠ型肱骨外科頸骨折，隨訪41個(gè)月治療優(yōu)良率77%，功能恢復(fù)平均94%。臨床上提倡在疼痛消失后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)的軟組織活動(dòng)，3周后應(yīng)開始關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。
如果骨折移位大于1cm或肱骨頭骨折片的傾斜大于45°，而患者的身體狀況又能夠耐受手術(shù)，即應(yīng)考慮手術(shù)治療。肱骨近端兩部分和三部分骨折的手術(shù)治療主要是切開復(fù)位內(nèi)固定，方法包括克氏針、螺釘、張力帶鋼絲、接骨板固定和髓內(nèi)釘固定。
各種固定方法的優(yōu)劣狀況難以比較，方法的選擇主要根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)和骨折的具體情況。鎖定接骨板有良好的角穩(wěn)定性，術(shù)后允許早期功活動(dòng)鍛煉，對(duì)老年人肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有很大幫助，值得推崇和應(yīng)用。
對(duì)于部分肱骨近端三部分和四部分骨折，特別是合并盂肱關(guān)節(jié)脫位者，可考慮行人工肱骨頭置換，以縮短病程，盡快改善功能，術(shù)中注意肩袖功能的重建，術(shù)后應(yīng)制訂嚴(yán)格的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)計(jì)劃。
來(lái)源：《骨科手術(shù)學(xué)》
主編：邱貴興 戴尅戎
作者：羅從風(fēng) 曾炳芳