分專業(yè)
股骨頭骨折的手術(shù)治療
作者：中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院 李浩
審校：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陳明
股骨頭骨折多見于青壯年，損傷機(jī)制多為車輛撞擊形成的儀表盤損傷，常伴有髖關(guān)節(jié)的脫位。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)障礙，典型體征包括髖關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及下肢短縮畸形。
Pipkin分型和Brumback分型是股骨頭骨折常采用的分型方法，這兩種方法對(duì)制定手術(shù)方法、判斷預(yù)后均有一定價(jià)值。
分型
股骨頭骨折的Pipkin分型：
I型，骨折塊位于中央凹的下方，此時(shí)骨塊的血供來(lái)自于內(nèi)下方支持帶血管；
II型，骨折線通過(guò)中央凹的上方，此時(shí)骨折塊的血供還來(lái)自于圓韌帶血管；
Ⅲ型，任意類型的股骨頭骨折合并有股骨頸骨折，這類骨折需要急診手術(shù)，少見；
IV型，合并有髖臼骨折的股骨頭骨折，髖臼骨折的類型多為后壁、橫形或T型骨折。
Brumback分型是建立在髖關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)上，沒(méi)有脫位的股骨頭骨折，不適合使用Brumback分類法：
I型，骨折塊位于股骨頭內(nèi)下方，分為：IA型，即髖臼緣微小或無(wú)骨折，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后穩(wěn)定；IB型，即髖臼緣骨折明顯，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
Ⅱ型，骨折塊累及股骨頭內(nèi)上部分，分為：ⅡA型，髖臼緣微小或無(wú)骨折，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后穩(wěn)定性良好；IIB型，髖臼緣骨折明顯，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
Ⅲ型，髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折，分為：ⅢA型，不伴有股骨頭骨折；ⅢB型，同時(shí)伴有股骨頭骨折。
Ⅳ型，股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)前脫位，分為：ⅣA型，為壓痕骨折；IVB型，為軟骨下剪切型骨折。
V型，髖關(guān)節(jié)中心性脫位伴股骨頭骨折。
治療
青壯年股骨頭骨折中，保守治療一般只適用于無(wú)移位或移位<2mm的類型，且要求髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無(wú)軟骨游離體、盂唇卡壓，頭臼匹配關(guān)系良好，而手術(shù)是絕大多數(shù)病例的必然選擇。
對(duì)于股骨頭骨折伴后脫位閉合復(fù)位失敗、股骨頭合并股骨頸骨折、復(fù)位后頭臼不匹配、坐骨神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重等，需要急診切開復(fù)位。
需要手術(shù)治療的情況：
閉合復(fù)位失敗
有移位的股骨頸骨折關(guān)節(jié)對(duì)合不良
坐骨神經(jīng)進(jìn)行性損傷癥狀
股骨頭骨折未解剖復(fù)位>2mm
髖臼骨折
關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊
手術(shù)方法：
骨塊切除
骨折復(fù)位內(nèi)固定
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
依據(jù)Pipkin分型談具體手術(shù)治療：
I型：小骨塊切除，較大骨塊復(fù)位內(nèi)固定，早期功能鍛煉。
II型：切開復(fù)位內(nèi)固定。
Ⅲ型：股骨頸內(nèi)固定，股骨頭內(nèi)固定，人工關(guān)節(jié)(年齡較大)，預(yù)后差。
IV型：切開復(fù)位內(nèi)固定，后壁骨折通常伴隨股骨頭骨折，通過(guò)Kocher-Langenbeck后側(cè)股骨大粗隆翻轉(zhuǎn)入路處理;前柱骨折時(shí)采用髂腹股溝或Stoppa入路。
手術(shù)入路與具體治療方法
手術(shù)入路包括經(jīng)典的Kocher-Langenbeck(K-L)入路、Smitll-Peterson(S.P)入路，髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，以及幾乎萬(wàn)能的Ganz入路，每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。
K-L入路：
K-L入路是治療股骨頭骨折的經(jīng)典入路，適用于閉合復(fù)位失敗的股骨頭骨折切開復(fù)位、合并髖臼骨折(后壁、橫形和大部分T形骨折)的股骨頭骨折等，伴有坐骨神經(jīng)損害癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，也可行K-L入路進(jìn)行坐骨神經(jīng)探查。
(K-L)入路示意圖。A首先確認(rèn)髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干，切口起自髂后上棘下外側(cè)各5cm，弧形越過(guò)大轉(zhuǎn)子，沿股骨干延伸；B分開髂脛束和臀大肌，注意大轉(zhuǎn)子以上部分可用手指或組織剪分離；C暴露外展外旋肌群的聯(lián)合腱和梨狀肌，將其切斷之前，需作縫合定位，注意保護(hù)切口內(nèi)的坐骨神經(jīng)；D將外展外旋肌群聯(lián)合腱切斷后，即可顯露靛關(guān)節(jié)囊后側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭。
不足：
復(fù)位固定骨塊困難
需要重新后脫位
血運(yùn)破壞大
Smith-Petersen入路：
Smith-Petersen入路避免了對(duì)股骨頭血供的額外損傷，并且比較容易顯露股骨頭骨折塊,股骨頭骨折塊通常在前內(nèi)側(cè)，通過(guò)后側(cè)入路完成復(fù)位或許比較困難。
Smith-Peterson(S-P)入路示意圖。A切口起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇、經(jīng)髂前上棘，轉(zhuǎn)向髕骨外緣方向；B沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣，分離其與縫匠肌間隙；C于髂前下棘和髖臼上緣股直肌直頭和反折頭下1cm切斷，將股直肌拉向遠(yuǎn)側(cè)，顯露下方的髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)，z形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭，術(shù)野內(nèi)的旋股外側(cè)血管升支可予以結(jié)扎。
優(yōu)點(diǎn)：
時(shí)間短、出血少
股骨頭壞死率不增加
便于復(fù)位和固定
不足：
異位骨化比例高
Pipkin IV型骨折暴露困難
Ganz截骨入路：
前側(cè)入路發(fā)生異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)高，后側(cè)入路發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高，基于后側(cè)入路的股骨大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)，對(duì)于股骨頭骨折似乎更合適。
Ganz入路示意圖。A顯示大轉(zhuǎn)子的截骨部位，注意旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走行，保留閉孔內(nèi)肌的完整性；B大轉(zhuǎn)子截骨后，將骨片及臀中肌和股外側(cè)肌翻向前側(cè)；C“z”字形切開髖關(guān)節(jié)囊時(shí)，首先沿股骨頸長(zhǎng)軸，再依次向前下、沿髖臼緣切開。注意范圍勿超過(guò)小轉(zhuǎn)子，避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；D徹底切開關(guān)節(jié)囊后，切斷股骨頭圓韌帶，屈曲、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)。即可顯露股骨頭全貌。對(duì)于Pipkin II型骨折，圓韌帶與骨折塊相連，打開關(guān)節(jié)囊即可脫位髖關(guān)節(jié)。
優(yōu)點(diǎn)：
顯露充分
股骨頭血供破壞小
頭臼間隙可達(dá)11cm，接近360度顯露頭、臼
缺點(diǎn)：
1.手術(shù)創(chuàng)面大，瘢痕長(zhǎng)；
2.術(shù)后存在大粗隆截骨處骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)。
該入路適用于PipkinⅢ、Ⅳ型股骨頭骨折；對(duì)PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折優(yōu)勢(shì)不明顯。
髖內(nèi)側(cè)入路：
手術(shù)切口示意圖，切開皮膚及皮下組織，將大隱靜脈牽向外側(cè)，沿長(zhǎng)收肌走行縱行切開筋膜，于內(nèi)收肌群與股動(dòng)、靜脈血管束之間進(jìn)入，顯露小轉(zhuǎn)子后將附著于此的髂腰肌向外側(cè)牽拉即可顯露髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。
手術(shù)切口：
全麻后患者平臥于手術(shù)床，常規(guī)碘伏消毒患側(cè)下肢及患側(cè)髖關(guān)節(jié)，鋪無(wú)菌巾單?；贾⊥庹骨y、屈膝的蛙式位，即“4”字體位。
皮膚切口起自腹股溝皺褶，于內(nèi)收肌外緣沿肌肉走行方向向遠(yuǎn)端延伸，切口長(zhǎng)約6~9cm。
典型病例
患者女，21歲，未婚。主訴車禍外傷致雙髖部疼痛伴活動(dòng)受限14小時(shí)入院?；颊呒韧w健，無(wú)煙酒史及藥物濫用史。
入院查體：生命體征平穩(wěn);雙髖關(guān)節(jié)呈“彈性固定”位，即呈屈髖屈膝、內(nèi)旋內(nèi)收位，局部觸痛明顯，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，雙足動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙下肢末梢血運(yùn)，各趾活動(dòng)及觸痛均正常。
骨盆CT示：雙髖關(guān)節(jié)后脫位伴雙股骨頭骨折。
影像學(xué)檢查
術(shù)中資料
對(duì)橫跨切口遠(yuǎn)端的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管束應(yīng)特別注意，其自股骨頸的前方經(jīng)內(nèi)側(cè)繞至后方延伸為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，是股骨頭血供的主要來(lái)源。
術(shù)后影像學(xué)資料
術(shù)后1年
討論
髖內(nèi)側(cè)入路優(yōu)勢(shì)：
1.手術(shù)切口小，位于大腿根內(nèi)側(cè)，術(shù)后瘢痕小且隱蔽；
2.沿肌間隙進(jìn)入，無(wú)需結(jié)扎血管或切斷肌肉，對(duì)PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折顯露簡(jiǎn)單，且易于復(fù)位及置釘；
3.術(shù)后恢復(fù)快，可早期功能鍛煉，骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)病率低。
故我們推薦：PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折(尤其是年輕女性患者)選髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路。
髖內(nèi)側(cè)入路劣勢(shì)：
因該入路只能在關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)切開，無(wú)法直視整個(gè)股骨頭，且術(shù)中脫出股骨頭存在一定難度，故當(dāng)存在：
1.關(guān)節(jié)間隙內(nèi)存在游離骨折塊；
2.股骨頭粉碎性骨折；
3.PipkinⅢ、Ⅳ型股骨頭骨折。
時(shí)需選擇更適合的手術(shù)入路。
選擇某種手術(shù)入路重要原因包括：
1. 骨折類型
2. 伴隨損傷的位置
3. 手術(shù)醫(yī)師的喜好