分專業(yè)
胸椎黃韌帶骨化癥術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)因素
來(lái)源：《中國(guó)矯形外科雜志》第31卷第9期
通信作者：周程沛 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)是引起胸椎管狹窄的常見病因，其發(fā)病率較低，在中國(guó)人群中約占3.8%[1]。當(dāng)出現(xiàn)胸脊髓癥狀，包括雙下肢無(wú)力麻木、胸背部疼痛不適、胸腹束帶感、間歇性跛行、二便功能障礙等，保守治療效果不佳。手術(shù)是有效治療手段，以后路全椎板切除術(shù)為主要術(shù)式[2]。然術(shù)后腦脊液漏(cerebrospinal fluId leakage，CSFL)發(fā)生率較高，往往會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良、感染、硬脊膜假性囊腫、神經(jīng)根損傷等。
OLF人群發(fā)病率遠(yuǎn)低于腰椎疾病，臨床上對(duì)CSFL的研究多集中于腰椎疾病，而對(duì)胸椎術(shù)后CSFL的研究較少，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究回顧性分析后路全椎板切除減壓術(shù)治療的108例胸椎OLF患者的臨床資料，為CSFL的預(yù)防和治療提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為胸椎黃韌帶骨化癥[3];(2)手術(shù)方式為后路全椎板切除術(shù);(3)具有完整的病例資料及影像學(xué)數(shù)據(jù)(圖1a~1e)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聯(lián)合其他部位的手術(shù)，如胸腰椎聯(lián)合手術(shù);(2)合并胸椎外傷、畸形、結(jié)核(3)既往有胸椎手術(shù)史。
1.2 一般資料
回顧性分析2015年8月—2021年8月患者的臨床資料，共108例胸椎OLF患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。男54例，女54例，平均年齡(54.7±11.6)歲。單節(jié)段OLF患者36例，雙節(jié)段34例，多節(jié)段(≥3)38例。骨化物位于上胸椎8例，中胸椎8例，下胸椎92例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(第K202205-27號(hào))，所有患者均知情同意。
1.3 手術(shù)方法
全麻滿意后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單。以責(zé)任節(jié)段為中心行后正中切口，逐步剝離椎旁肌肉，暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。“人”字嵴法定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入雙側(cè)椎弓根螺釘。咬骨鉗咬除相應(yīng)棘突，利用骨鑿、高速磨鉆或超聲骨刀等器械沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突中點(diǎn)縱行切口，傳統(tǒng)組使用骨鑿及椎板咬鉗逐步揭除椎板，高速磨鉆及超聲骨刀組則采用整體揭蓋式全椎板切除。
神經(jīng)剝離子小心分離黃韌帶與硬膜粘連部分，切除骨化黃韌帶，探查上下節(jié)段椎管內(nèi)空間，見無(wú)明顯壓迫，脊髓完全減壓。打磨雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，適當(dāng)植骨，后給予連接棒適當(dāng)角度，安裝內(nèi)固定系統(tǒng)(圖1f，1g)。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)
一般資料：年齡、性別、BMI、病程時(shí)間、雙下肢癱瘓、二便功能、基礎(chǔ)病(高血壓、糖尿病)、吸煙史、飲酒史、術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)改良評(píng)分(mJOA評(píng)分)。
影像學(xué)資料：OLF形態(tài)學(xué)分型，依據(jù)Sato分型分為外側(cè)型、延伸型、肥厚型、結(jié)節(jié)型、融合型[4]。
椎管內(nèi)侵占指標(biāo)包括：椎管面積殘余率，CT軸位椎管狹窄處的橫截面積與正常椎弓根平面椎管面積的比值;椎管正中前后徑殘余率，CT軸位狹窄平面椎體后緣中點(diǎn)至骨化物的垂直距離與正常椎管正中線前后徑的比值;椎管側(cè)界前后徑殘余率，CT軸位側(cè)界椎體后緣至骨化物的垂直距離與正常側(cè)界前后徑的比值;椎管旁正中線前后徑殘余率，正中線和側(cè)界的中點(diǎn)垂直距離與正常旁正中線前后徑的比值;矢狀位椎管前后徑殘余率，CT矢狀位測(cè)量椎體后緣至骨化物突出的距離與正常椎管前后徑的比值。正常椎管前后徑及面積取鄰近上下節(jié)段正常前后徑和椎管面積之和的均值。對(duì)于多節(jié)段OLF患者，選取椎管面積殘余率低的節(jié)段進(jìn)行分析。
手術(shù)資料：手術(shù)部位(上胸椎T1~4、中胸椎T5~8、下胸椎T9~12)、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)工具、手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間。
CSFL診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)中硬膜破裂或有透明液體流出;(2)術(shù)后引流管持續(xù)排出大量淡紅色血性液體，出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心等低顱壓癥狀;(3)通過(guò)皮下穿刺或抽吸透明液體證實(shí)，或有影像資料確認(rèn)(圖1h)。
圖1 患者女，48歲，胸椎黃韌帶骨化癥(T10/11、11/12)1a，1b：術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片;1c：矢狀位CT示T10/11、T11/12黃韌帶骨化;1d：軸位CT示T10/11嚴(yán)重椎管狹窄，Sato分型為結(jié)節(jié)型;1e：MRI示T10/11、T11/12黃韌帶骨化，髓內(nèi)高信號(hào)影;1f，1g：術(shù)后X線片見內(nèi)固定位置良好;1h：術(shù)后MRI示CSFL并皮下積液
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以xˉ±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，資料為非正態(tài)分布時(shí)，采用兩樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以是否發(fā)生CSFL的二分類變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 臨床結(jié)果
108例患者中28例并發(fā)CSFL，總體發(fā)生率25.9%。20例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有清亮液體自硬膜溢出，但破口較小未予特殊處理，僅嚴(yán)密縫合深筋膜層，術(shù)后5~7d據(jù)切口愈合情況拔除引流管。6例術(shù)后2~3d發(fā)現(xiàn)引流球中大量淡紅色液體，考慮CSFL，給予延遲拔管并大量補(bǔ)液。2例于術(shù)后3d拔管，后發(fā)現(xiàn)皮下不明原因隆起，給予穿刺抽液。
2.2 是否發(fā)生CSFL的單項(xiàng)因素分析
以是否發(fā)生CSFL將患者分為兩組，兩組的各單項(xiàng)因素比較見表1。
與無(wú)CSFL組相比，CSFL組術(shù)前雙下肢癱瘓比率顯著高(P<0.05)；影像上椎管面積殘余率、正中線前后徑殘余率、矢狀位前后徑殘余率均顯著小(P<0.05)；此外，術(shù)中采用傳統(tǒng)骨鑿比率顯著高(P<0.05)，手術(shù)節(jié)段數(shù)顯著多(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著長(zhǎng)(P<0.05)。兩組年齡、性別、BMI、病程、二便功能障礙、術(shù)前mJOA、飲酒史、吸煙史、術(shù)前合并癥(高血壓、糖尿病)、Sato分型、MRI分型、側(cè)界前后徑殘余率、旁正中前后徑殘余率及手術(shù)部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.3 CSFL的二元多因素邏輯分析回歸
以是否發(fā)生CSFL為因變量，手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間數(shù)、椎管面積殘余率、正中線前后徑殘余率、矢狀位前后徑殘余率為自變量的多元邏輯回歸分析就結(jié)果見表2。
模型分類能力為74.1%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行?x2=35.23，P<0.001)。結(jié)果表明，手術(shù)節(jié)段多(OR=4.272，P=0.007)、椎管面積殘余率小(OR=0.903，P=0.001)是CSFL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
3 討論
不同脊柱節(jié)段術(shù)后CSFL的發(fā)生率大不相同。
Hannallah等[5]報(bào)道頸椎術(shù)后CSFL發(fā)生率僅1%。Tang等[6]報(bào)道腰椎術(shù)后CSFL發(fā)生率為3.6%。而胸椎術(shù)后CSFL發(fā)生率明顯高于頸、腰椎手術(shù)。Wang等[7]報(bào)道胸椎術(shù)后CSFL發(fā)生率為12.1%。Hu等[8]報(bào)道胸椎術(shù)后CSFL發(fā)病率為32.3%。Xu等[9]對(duì)胸椎術(shù)后CSFL進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)生率為22.5%。
本研究CSFL發(fā)生率為25.9%，與既往研究類似，發(fā)生率相對(duì)較高，可能由于雙節(jié)段OLF患者34例，多節(jié)段(≥3)38例，占總病例的66.7%;其次，肥厚型、融合型及結(jié)節(jié)型占50%，其骨化物體積大，硬膜受壓變薄甚至粘連；此外，早期手術(shù)并無(wú)超聲骨刀等動(dòng)力工具，更多依賴于椎板咬鉗等工具[10]。
Li等[11]發(fā)現(xiàn)硬膜長(zhǎng)期受壓可致硬膜外脂肪減少，硬膜厚度變薄，減壓時(shí)易導(dǎo)致CSFL。本研究中CSFL組病程時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)CSFL組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
鐘軍等[12]發(fā)現(xiàn)吸煙患者胸椎術(shù)后CSFL風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，認(rèn)為硬脊膜結(jié)構(gòu)及成分與筋膜組織相似，吸煙會(huì)使其厚度變薄。本研究中CSFL組和無(wú)CSFL組在吸煙方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，可能與研究樣本相對(duì)較少有關(guān)。此外鐘軍等認(rèn)為中上胸椎管面積狹窄，術(shù)中操作空間受限，硬膜損傷概率大。本研究中上胸椎人數(shù)占比14.8%，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位不同而引起CSFL發(fā)生差異。
Hu等[8]發(fā)現(xiàn)>52歲或手術(shù)節(jié)段≥3個(gè)是CSFL的高危因素。本研究中兩組年齡結(jié)構(gòu)相似，未發(fā)現(xiàn)顯著差異；但每增加1個(gè)手術(shù)節(jié)段，CSFL風(fēng)險(xiǎn)增高3.3倍。原因可能在于較多的手術(shù)節(jié)段，硬膜骨化或粘連的風(fēng)險(xiǎn)增加，此外手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)者疲勞程度增加，注意力下降等因素，均可能增加硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出使用超聲骨刀相較于高速磨鉆可顯著降低硬脊膜撕裂發(fā)生率[13]，本研究對(duì)比傳統(tǒng)骨鑿/椎板咬鉗，發(fā)現(xiàn)隨著高速磨鉆及超聲骨刀的應(yīng)用，CSFL呈明顯下降，然高速磨鉆組與超聲骨刀組CSFL發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
由于黃韌帶和硬膜之間的粘連(DA)和骨化(DO)，OLF患者常發(fā)生硬膜撕裂。Ju等[14]發(fā)現(xiàn)CT“軌道征”及“逗號(hào)征”對(duì)于預(yù)測(cè)DA及DO具有高度意義。“軌道征”即高密度的OLF和DO之間有低密度的間隙，CT上似“雙軌”;“逗號(hào)征”即OLF和DO形狀在CT上似“逗號(hào)征”。
Prasad等[15]認(rèn)為T2環(huán)征可預(yù)測(cè)D0，即T2序列脊髓周圍有環(huán)狀低信號(hào)邊緣。此外，有研究指出當(dāng)骨化物橫截面積占位>55%時(shí)，應(yīng)警惕DO存在[16]。Zhai等[17]認(rèn)為腦脊液的橫截面積代表脊髓代償空間，當(dāng)≤14.3%時(shí)，表示存在DO。
本研究發(fā)現(xiàn)，椎管面積殘余率每減小10%，CSFL風(fēng)險(xiǎn)增高1.0倍。原因在于DA及DO發(fā)生概率增高。此外骨化物占位較大時(shí)，術(shù)中咬除難度增大，為了達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)者盡量較多咬除骨化物，稍有不慎，便有可能損傷硬膜。骨化物形態(tài)也可能是CSFL的危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)CSFL組肥厚型、融合型、結(jié)節(jié)型占比更高，達(dá)71.4%，但相較于無(wú)CSFL組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證明。
準(zhǔn)確判斷有無(wú)骨化物粘連，制定周密手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中小心分離尤為關(guān)鍵。
當(dāng)發(fā)生硬膜損傷，仔細(xì)探查破損情況，若破口極小，使用明膠海綿壓迫，術(shù)畢后留置引流管，嚴(yán)密縫合筋膜層及皮下層以確保切口良好愈合[18]。若破口>2.5cm時(shí)，使用6/0的無(wú)創(chuàng)線縫合[19]，針距在2mm左右。若破口撕裂較大，可進(jìn)行一期修復(fù)，修復(fù)材料包括脂肪、肌肉、筋膜移植物[20，21]、膠原蛋白基質(zhì)[22]、纖維蛋白膠[23]、醫(yī)用生物膠[24]、可吸收止血流體明膠[25]、人工硬脊膜補(bǔ)片等。術(shù)后常規(guī)去枕平臥位，密切觀察引流液顏色及量，維持水電解質(zhì)平衡。Sun等[21]則認(rèn)為俯臥位可降低硬膜破口處的靜水壓，且脊髓向上漂浮封閉破口。對(duì)于切口愈合不佳者，可用腰大池置管引流術(shù)[26]。
本研究存在以下不足：(1)單中心研究，因OLF發(fā)病率低，病例數(shù)量較少，未來(lái)需進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的研究;(2)回顧性研究，對(duì)于CSFL的判斷多依賴于病例記錄資料，需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究來(lái)確定研究結(jié)果;(3)由于樣本量的限制，沒(méi)有按手術(shù)節(jié)段進(jìn)行亞組分析。
綜上所述，后路全椎板切除減壓術(shù)治療OLF術(shù)后CSFL風(fēng)險(xiǎn)不容小視。對(duì)于多節(jié)段或椎管面積殘余率較小者，術(shù)前應(yīng)制定針對(duì)性的預(yù)防措施及處理辦法，術(shù)中小心操作，利用顯微鏡、超聲骨刀等工具，積極保護(hù)硬脊膜，避免術(shù)后CSFL的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
