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【精·點(diǎn)病例】姚建華：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染皮膚缺損翻修一例報(bào)告（下）
病情描述:
張克（北京大學(xué)第三醫(yī)院）：患者術(shù)后第6天出現(xiàn)高熱，應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，檢查關(guān)節(jié)液。如果高度懷疑感染，我們肯定要進(jìn)行手術(shù)部位的清理，把墊片取出，徹底清創(chuàng)，之后換墊片，這是急性感染情況下的常規(guī)處理方式。目前這種情況下假體是否保留？因?yàn)橐呀?jīng)引流，局部感染可能會消退。像這種很明確的感染，傷口感染嚴(yán)重，應(yīng)該把假體取出來進(jìn)行二期翻修。先把傷口的感染控制住，待軟組織條件恢復(fù)以后再考慮做人工關(guān)節(jié)置換。
郭艾（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）：術(shù)后感染確實(shí)是一個(gè)很棘手的事情，這兩年我們連續(xù)遇到了幾個(gè)這種病例。如果懷疑是急性感染，最好進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后馬上進(jìn)行傷口處理。進(jìn)去以后采取比較保守的做法，一般是將傷口清理干凈，然后換一個(gè)墊片。我們遇到的3個(gè)患者，經(jīng)過半年治療，有2例基本治愈了，但是有1例沒有控制住，我們換完墊片使用萬古霉素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩周。根據(jù)姚教授介紹的這位患者情況，我覺得應(yīng)該把假體取出來。
張亞奎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院）：郭教授，您這三位患者細(xì)菌培養(yǎng)是什么樣的結(jié)果？
郭艾：有一例表葡，有一例金葡，有一例糞鏈球菌，糞鏈球菌患者的感染沒有控制住。
黃迅悟（解放軍第309醫(yī)院）：這種相似感染我也遇到過1例，我給患者做了一期曠置，皮膚缺損用交腿皮瓣修復(fù)，現(xiàn)在問題解決了，患者傷口愈合得還可以。如果有適合患者使用的敏感抗生素，把假體的墊片換了，經(jīng)過徹底清創(chuàng)，患者是有一定的希望能夠恢復(fù)的。但是如果我遇到這種情況，我還會考慮給患者翻修，因?yàn)榛颊卟荒芙邮芊磸?fù)的失敗。我會取出假體，然后做旋轉(zhuǎn)瓣，先將她的傷口閉合。
李玉軍（積水潭醫(yī)院）：這個(gè)患者確實(shí)是挺嚴(yán)重的一個(gè)感染病例，術(shù)后6天單純高燒如果持續(xù)不退，首先要做血培養(yǎng)；第二，最好再做個(gè)關(guān)節(jié)穿刺。血培養(yǎng)可能比關(guān)節(jié)穿刺時(shí)間早一點(diǎn)。血培養(yǎng)結(jié)果一出馬上可以做敏感的抗生素試驗(yàn)，先給患者用上抗生素。如果關(guān)節(jié)穿刺進(jìn)一步證實(shí)有細(xì)菌存在，那么再早可能也得到術(shù)后10天左右才能做清創(chuàng)。關(guān)于清創(chuàng)以后的處理，我完全同意張克教授的做法，換個(gè)墊片，將傷口清理干凈。如果患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)這種情況，我個(gè)人會選擇做二期翻修。因?yàn)橐淌谶@個(gè)患者的皮膚缺損很大，此處清創(chuàng)難度比較高，縫合會很困難。即使縫上以后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也會很困難。所以對這個(gè)患者在做間隔物植入時(shí)一定不要放得太緊，做二期手術(shù)的時(shí)候關(guān)節(jié)會非常僵硬，如果間隔物松一點(diǎn)，薄一點(diǎn)，待松解完成以后，假體安放完的功能會好一些。
姚建華（北京軍區(qū)總醫(yī)院）：專家們對這樣的病例處理都很有經(jīng)驗(yàn)。我當(dāng)時(shí)前去為這位患者會診，外院說他們要保假體，但是根據(jù)我的意見沒有讓他們保留假體，最后將假體取出來了?；颊吣敲创蟮囊粋€(gè)感染創(chuàng)面，皮膚是不可能縫得上的。徹底清創(chuàng)完后，我將膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方皮瓣旋轉(zhuǎn)到前方，下方皮膚缺損從腹部取了塊7cm×8cm左右的皮膚植皮。這個(gè)患者很幸運(yùn)，放置間隔器之后，加上使用抗術(shù)生后素，恢復(fù)得很好。
圖2-2
圖2-3
圖2-4
姚建華：我再提個(gè)問提，像這位患者皮膚缺損這么多的時(shí)候，除了做植皮（植皮有一定的風(fēng)險(xiǎn)），還有什么好的方法修復(fù)皮膚缺損？
黃迅悟：這個(gè)部位還可以做帶腓腸神經(jīng)的皮瓣，留取小的動脈和神經(jīng)，向上反轉(zhuǎn)修復(fù)這個(gè)部位的缺損，不需要找血管，帶著神經(jīng)就行，這是一種辦法。另外就是找抗感染能力比較好的藥物。
李玉軍：我認(rèn)為做清創(chuàng)術(shù)的時(shí)候，不要切得太徹底，否則就會造成缺損太大。將術(shù)野刮干凈很重要，刮干凈以后縫上應(yīng)該問題不大。因?yàn)榛颊咂つw比較緊張，張力較大，大針大線，間隔物植入，二期置換可能張力比較大，這時(shí)候可做球囊擴(kuò)皮。也許我的方法不可取，但是我會嘗試。
張亞奎：郭教授的意見如何？
郭艾：做皮瓣。
張亞奎：其實(shí)腓腸肌皮瓣會更好一些，不然二期做手術(shù)的時(shí)候會遇到想不到的問題。
姚建華：我想可能用帶蒂皮瓣會更好一些，好在局部皮瓣旋轉(zhuǎn)之后關(guān)節(jié)前方還可以，這個(gè)患者傷口一期愈合了，很幸運(yùn)。內(nèi)側(cè)皮瓣的植皮也一期愈合了，而且整個(gè)創(chuàng)面愈合得很好，功能良好，關(guān)節(jié)有50º左右的活動度，能伸直，為下一步做手術(shù)創(chuàng)造了條件。因?yàn)樽隽似ぐ?，所以二期翻修沒有那么早做。半年以后，我為這位患者做了翻修，患者做完翻修術(shù)的情況還可以，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后2周下地正常行走，術(shù)后
4個(gè)月患者很滿意，患膝關(guān)節(jié)能屈到95º，伸直好，可以滿足生活需要，我對結(jié)局也很滿意。
圖3
姚建華：這個(gè)患者我是清創(chuàng)術(shù)后6個(gè)月才為她做的翻術(shù)，因?yàn)榉胖瞄g隔器早期是為了抗感染，時(shí)間長了還是不會太好。按正常情況，一期術(shù)后3個(gè)月即可以做翻修術(shù)。這個(gè)患者我做得比較晚，當(dāng)時(shí)我怕做得早，皮膚可能出問題。
郭艾：前提是患者的局部條件一定要控制好，我們一般也是在半年左右做翻修術(shù)。
張亞奎：即使所有的感染指標(biāo)均正常，假如沒有病理學(xué)支持，還不是科學(xué)的。術(shù)中冰凍很重要，肉眼看各項(xiàng)指標(biāo)都好不夠，有時(shí)候肉眼是看不見細(xì)菌的。
文立成（北京大學(xué)第一醫(yī)院）：我同意6個(gè)月的時(shí)間。
張亞奎：術(shù)中做冰凍嗎？
文立成：我不做。因?yàn)橹笜?biāo)基本正常，比如CRP，什么都正常就沒必要做。
張亞奎：ECT做嗎？
文立成：也不做。
李玉軍：這個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)確實(shí)差距很大，我在國外學(xué)習(xí)時(shí)，有的教授3周之后就做翻修術(shù)。理由就是做得越早，功能越好。我們醫(yī)院原則上一周查一次炎性指標(biāo)，連續(xù)三次正常即做翻修術(shù)。這樣做下來，有術(shù)后一個(gè)月就做翻修術(shù)的。大部分患者的經(jīng)濟(jì)條件和術(shù)后狀況比較差，如果做了皮瓣，還是3個(gè)月以后做翻修術(shù)比較安全。
張亞奎：如果一期清除術(shù)取出假體，做VSD植入，會不會更安全一點(diǎn)？
姚建華：其實(shí)對關(guān)節(jié)置換后有嚴(yán)重感染且關(guān)節(jié)腔又關(guān)不上的情況，VSD還是比較好的。因?yàn)榛颊叩膫诰植啃纬擅荛]腔，引流特別充分，早期取走假體以后，不做皮瓣是一種選擇。做球囊類的手術(shù)其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)還是很大的，我覺得還是要適當(dāng)?shù)鼐植靠刂仆炅艘院笤賮硖幚怼?/span>
張亞奎：您選哪種皮瓣？黃教授說的那種可以抗感染，如果您自己的皮瓣手術(shù)技術(shù)不過關(guān)，可能選擇黃教授那種會更安全一點(diǎn)。
姚建華：這個(gè)患者很不幸，在二次翻修術(shù)后情況本來還可以，患者個(gè)人對功能狀態(tài)非常滿意，出院了。可是翻修術(shù)后16個(gè)月的時(shí)候，患者說自己扭了一下關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)開始有點(diǎn)腫，10多天以后出現(xiàn)了竇道，這是今年9月份的事情?，F(xiàn)在傷口已經(jīng)潰破一個(gè)多月了，血常規(guī)正常，CRP和血沉升高?；颊咭恢痹诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院門診科換藥，近期住院檢查。入院初期，患者傷口的膿越流越多。間隔器放置6月后行二期翻修。圖3是現(xiàn)在的片子，跟圖1的片子不一樣，假體明顯松動，脛骨這邊更厲害，整個(gè)脛骨的骨水泥透亮線已經(jīng)出現(xiàn)了，股骨也有了，包括股骨最近端也有透亮線，此時(shí)這個(gè)患者怎么辦？患者已經(jīng)做完翻修術(shù)一年四個(gè)月，又出現(xiàn)了感染，周圍皮膚好辦，就是一個(gè)竇道（圖4），怎么都好處理，不至于像第一次那樣。
圖4
張克：這個(gè)患者假體周圍都有松動透亮帶，我也有這種患者，就是有一個(gè)竇道，我的患者自己為竇道換藥六七年，一直帶菌生存，假體沒有松動，而且也是翻修術(shù)以后出現(xiàn)的。如果將假體取出來可就麻煩大了，骨缺損會很多。可是這個(gè)患者的假體都松了，必須得取出來，我沒什么更好的辦法。
姚建華：取完以后做融合？
張克：對，做融合。
姚建華：這個(gè)腿短了不少。
張克：也沒有別的好辦法，如果還想要活動的關(guān)節(jié)，那就只好再來一次二期翻修。
郭艾：沒有什么好的辦法，但是肯定要取出假體。我記得羅主任曾經(jīng)介紹了一個(gè)感染的病例，可能是在20年前的事情，當(dāng)時(shí)沒有什么條件，最后是做的關(guān)節(jié)融合術(shù)，融合了以后患者的肢體短了，患者很難接受。
張亞奎：融合做完了以后選擇肢體延長延回來？
郭艾：當(dāng)時(shí)沒有那么做，確實(shí)融合出現(xiàn)肢體縮短比我們想象得要多，8～10cm患者會比較難接受。
于振山（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院）：我們也遇到過一個(gè)相同的病例，患者做的雙膝假體置換，也是術(shù)后感染，取出6個(gè)月翻修再次感染，感染以后將假體取出放置了間隔器，經(jīng)常流膿?；颊呒覍賳栐趺崔k？我們的建議是：第一，截肢；第二，關(guān)節(jié)融合，肢體短縮。最后，患者及家屬選擇保肢。每隔幾個(gè)月來醫(yī)院做一次輸液治療，清創(chuàng)、換藥，反反復(fù)復(fù)，已經(jīng)一年了。我們沒有別的出路，間隔器還在里面。遇到這樣的患者醫(yī)生會非常痛苦，美好愿望不一定會帶來美好的結(jié)果。第一，像這樣的患者截肢肯定不接受，姚教授介紹的這位患者傷口周圍皮膚變硬，條件極差，軟組織條件非常不好，再做手術(shù)還會失敗，不敢保證假體壽命能很長，這種患者我同意做關(guān)節(jié)融合，沒有別的辦法。
張亞奎：對患者的第二次翻修手術(shù)有什么質(zhì)疑？6個(gè)月時(shí)所有指標(biāo)正常，現(xiàn)在的感染跟第一次有關(guān)系嗎？
文立成：文獻(xiàn)其實(shí)報(bào)道了很多類似的病例?；颊咭坏└腥玖?，即使指標(biāo)再正常，翻修后的再感染率都會非常高，要比普通患者高N多倍，這種再發(fā)生的感染也是預(yù)料之中的事。原來的炎癥死灰復(fù)燃，現(xiàn)在的這個(gè)假體只能取出來，先把炎癥控制住，走一步算一步。如果這樣處理不行再考慮融合。這位患者做了融合之后，肢體不至于短縮那么多。如果一期術(shù)后患者的關(guān)節(jié)可以伸直，可以做一個(gè)滑移的融合，解決其短縮的問題，稍微撐一撐，不會短那么多。
李玉軍：我覺得將這個(gè)患者的假體取出來是毫無疑問的，因?yàn)榛颊哂斜容^大的缺損，全身狀況也比較差，目前的局部條件加上重復(fù)感染，再做間隔器也不是很好的選擇，我選擇融合。這個(gè)患者的融合術(shù)有幾個(gè)困難，第一，骨缺損會很大。第二，患者做了兩次手術(shù)，骨面相對比較硬，血運(yùn)非常不好，如何解決？第三，局部的軟組織又要做比較大的切除，做完以后再感染機(jī)會非常高。我做融合時(shí)，因?yàn)槿睋p的問題，我不會用異體骨，那樣又會增加再感染不愈合的機(jī)會，手術(shù)時(shí)我會把內(nèi)外髁的骨頭都截下來，往中間并攏，將髕骨取下來，把股骨遠(yuǎn)端脛骨近端瘦身，這樣彌補(bǔ)骨缺損應(yīng)該沒問題，我這么做過。這種患者不適合用外固定架、打鋼板。我會用一個(gè)管形石膏，前方開窗。我還會在植骨區(qū)做一個(gè)慶大霉素的株鏈。如果融合以后，二期手術(shù)把這個(gè)株鏈取出，這樣保險(xiǎn)系數(shù)會很高，我以前成功過。
文立成：您是直接一期融合。可是帶炎癥的情況下能保證愈合嗎？
李玉軍：這個(gè)沒問題。
黃迅悟：我還是會選擇清創(chuàng)處理，二期如果成功就好了，機(jī)率還是很大的，當(dāng)然肯定還要換皮，但是還會有問題。上次的經(jīng)驗(yàn)是感染翻修術(shù)之后使用抗生素的時(shí)間應(yīng)該比較長一點(diǎn)，我會用4周。正如文教授說的，如果再次發(fā)生感染，感染的機(jī)會還要多一些。
姚建華：預(yù)防感染真是太重要了，一旦患者出現(xiàn)感染，對患者和醫(yī)生都是災(zāi)難，這個(gè)患者最好就是放個(gè)間隔器或者再翻修，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常大。如果做融合，不光肢體短縮，關(guān)節(jié)功能也喪失了。
病例其他說明:
作者：姚建華，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所副主任，醫(yī)學(xué)碩士，中國醫(yī)師獎獲得者。中華醫(yī)學(xué)會骨科青年委員會委員，全軍骨科專業(yè)委員會關(guān)節(jié)鏡學(xué)組委員，老年脊柱關(guān)節(jié)病委員會委員，北京市骨科分會關(guān)節(jié)學(xué)組委員。從事骨科專業(yè)20多年，2005年曾到新加坡中央醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)，主要從事運(yùn)動創(chuàng)傷微創(chuàng)治療，四肢骨關(guān)節(jié)病治療及髖膝人工關(guān)節(jié)置換，是國家體委總局奧運(yùn)醫(yī)學(xué)專家組成員。 發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，參與了《實(shí)用骨科學(xué)》第三版、《骨科手術(shù)并發(fā)癥》第二版和《骨移植學(xué)》的編寫工作。2001年獲軍隊(duì)科技進(jìn)步三等獎兩項(xiàng)（第二，三作者），2002年獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎一項(xiàng)（第五作者），2003年獲軍隊(duì)科技進(jìn)步三等獎一項(xiàng)（第一作者），多次獲得醫(yī)院優(yōu)秀服務(wù)標(biāo)兵及優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者稱號，榮獲過三等功。