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世界關(guān)節(jié)炎日|膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療策略
世界關(guān)節(jié)炎日|膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療策略
來源：解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部關(guān)節(jié)外科
作者：柴偉
骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。OA不但可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙，還可顯著升高心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折及全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。OA好發(fā)于膝、髖、手等關(guān)節(jié)，其中以膝關(guān)節(jié)常見，我國癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%。
一、高危因素
根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)OA多發(fā)生于中老年人群，其患病率隨著年齡的增加而增加，其中女性膝關(guān)節(jié)OA患病和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，而肥胖和超重亦可顯著升高KOA風(fēng)險(xiǎn)。此外，具有膝關(guān)節(jié)外傷史的人群也是膝關(guān)節(jié)OA的高危人群。
二、癥狀
常見的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動后加重。重度OA可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤其明顯。疾病中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。此外，由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，所以活動時可以出現(xiàn)骨摩擦音(感)的體征。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
膝關(guān)節(jié)OA常見的臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛，其對患者生活質(zhì)量的影響可通過自我測評進(jìn)行評估。
圖示化骨關(guān)節(jié)炎患者自我評估
圖片來源：王煒,翁習(xí)生,劉壯等.《圖示化膝關(guān)節(jié)炎患者自我評估問卷》的制定[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2016,7(06):409-415.
疑似OA患者應(yīng)選X線檢查，必要時可行CT、MRI及超聲等檢查進(jìn)一步明確退變部位、退變程度以及進(jìn)行鑒別診斷。OA受累關(guān)節(jié)在X線片上的三大典型表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成以及軟骨下骨硬化和(或)囊性變。
膝關(guān)節(jié)OA患者標(biāo)準(zhǔn)X線檢查包括站立前后位、側(cè)位和髕骨軸位X線片，其中，正位片可用于評估脛股關(guān)節(jié)是否存在骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)硬化或囊性變、關(guān)節(jié)畸形以及髕骨脫位或半脫位等情況。髕骨軸位X線片可用于評估髕股關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)硬化、是否存在髕骨傾斜、脫位或半脫位以及滑車發(fā)育不良等情況。
實(shí)驗(yàn)室檢查不是診斷OA的必要依據(jù)，但如果患者臨床表現(xiàn)不典型或不能排除其他診斷，可以考慮選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷。
Kellgren-Lawrence 分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級，正常;Ⅰ級，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能有骨贅;Ⅱ級，明確的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常或可疑狹窄;Ⅲ級，中度骨贅，關(guān)節(jié)間隙明確狹窄，軟骨下骨部分硬化，可能有畸形;Ⅳ級，巨大骨贅，關(guān)節(jié)間隙明確狹窄，軟骨下骨嚴(yán)重硬化，明確的畸形。
四、治療
臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病變部位及程度等采用階梯化與個體化治療方案，以達(dá)到減輕疼痛、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展和矯正畸形的目的。
骨關(guān)節(jié)炎診斷與評估流程
圖片來源：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組等. "中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021 年版)." 中華骨科雜志 41.18(2021):24.
《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》首次提出的OA階梯化與個體化的治療方案，目的在于改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展，并避免過度治療，使處于不同疾病階段和程度的OA患者獲得適合自身病情的治療方案。階梯化治療方案包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性手術(shù)治療及重建手術(shù)治療。
階梯化治療示意圖
1、基礎(chǔ)治療
基礎(chǔ)治療，包括健康教育、運(yùn)動治療、物理治療和行動輔助支持。
醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)積極對OA患者開展健康教育，強(qiáng)調(diào)改變生活及工作方式的重要性，使患者樹立正確的治療目標(biāo)，幫助患者減輕疼痛并改善和維持關(guān)節(jié)功能。正確合理的運(yùn)動治療和物理治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的目的。
對于膝關(guān)節(jié)OA患者，推薦在日常生活中采用行動輔助支持治療，通過減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛和提高患者滿意度?；颊弑匾獣r可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、柔軟、寬松的鞋具來輔助行走。
2、藥物治療
藥物治療是OA疼痛管理的重要手段之一，包括NSAIDs類藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物、緩解OA癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物以及中成藥等。
非甾體類抗炎藥：治療藥物為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。局部外用NSAIDs適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者，優(yōu)先推薦使用。疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛的OA患者選擇口服NSAIDs，但需警惕胃腸道和心血管不良事件。
對NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用其他藥物，如阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對較高，建議謹(jǐn)慎采用。
中成藥：目前，有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩OA的疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)功能，但對于其作用機(jī)制和長期療效尚需高級別的研究證據(jù)。
抗焦慮藥物：對于長期、慢性、廣泛性疼痛和(或)伴有抑郁的 KOA 患者，可以使用度洛西汀等抗焦慮藥物。
關(guān)節(jié)腔注射藥物：關(guān)節(jié)腔注射具有保護(hù)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)、抑制炎癥和緩解疼痛的作用。關(guān)節(jié)腔注射藥物包括糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉。糖皮質(zhì)激素可以較快緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但長期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且安全性較高。
OA的藥物治療也應(yīng)遵循階梯化與個體化原則，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)OA患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，選擇合適的藥物治療方案。
3、修復(fù)治療
修復(fù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)和截骨術(shù)。
關(guān)節(jié)鏡治療
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療僅有疼痛癥狀的膝關(guān)節(jié)OA短期有效，中長期療效與保守治療無明顯差異。推薦采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療伴有絞鎖癥狀的膝關(guān)節(jié)OA。具有創(chuàng)傷小和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。但同時也具有效果不確切、不能阻止病情的進(jìn)展和增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。
對于膝關(guān)節(jié)力線不佳的脛股關(guān)節(jié)單間室OA，尤其是青中年且活動量較大的患者，可酌情選擇脛骨高位截骨術(shù)、股骨髁上截骨術(shù)或腓骨近端截骨術(shù)以改善關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛。
4、重建治療
重建治療包括部分關(guān)節(jié)置換術(shù)(單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù))和全膝關(guān)節(jié)置換。
單髁置換術(shù)
圖片來源：kansetsu-itai
對于脛股關(guān)節(jié)單間室OA且符合適應(yīng)證的患者，推薦選擇單髁置換術(shù)。單髁置換術(shù)適用于力線改變5°~10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關(guān)節(jié)單間室OA患者，這相對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是保守療法，可以保留骨量，年輕活動量大的患者可以考慮。相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，單髁置換術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率(如住院時長、血栓栓塞、心肌梗死、中風(fēng)等)和病死率顯著降低，并且具有更好的療效-成本收益。需注意，如果適應(yīng)證選擇不正確或手術(shù)操作失誤，可能會導(dǎo)致單髁假體植入失敗率升高而增加后期翻修的概率。
對于其他治療效果不佳的單純髕股關(guān)節(jié)OA，推薦選擇髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷較小、保存骨量更多以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證主要為嚴(yán)重影響日常生活且其他治療效果不佳的原發(fā)性單純髕股關(guān)節(jié)OA。此外，其適應(yīng)證還包括創(chuàng)傷后髕股關(guān)節(jié)OA 及滑車發(fā)育不良等。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
圖片來源：kansetsu-itai
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是用于治療重度膝關(guān)節(jié)OA的成熟且有效的治療方法，應(yīng)用日益廣泛。對其他干預(yù)措施療效均不明顯的重度膝關(guān)節(jié)OA患者推薦行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時應(yīng)考慮患者的具體情況、主觀意愿及預(yù)期。對于重度膝關(guān)節(jié)多間室OA，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的中遠(yuǎn)期療效確切，尤其在緩解疼痛以及改善關(guān)節(jié)功能方面均有顯著效果。
機(jī)器人輔助下全膝關(guān)節(jié)置換
隨著科技發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以選用機(jī)器人進(jìn)行輔助，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的手術(shù)操作。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)[J].中華骨科雜志，2021，41(18)：1291-1314.
[2]北京醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組，彭慧明，翁習(xí)生.老年骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥診斷與治療社區(qū)管理專家共識(2023 版)[J/OL].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2023,14(03)：484-493.
作者簡介
柴偉，國解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部關(guān)節(jié)外科主任，主任醫(yī)師、教授。
學(xué)術(shù)任職：International Hip Society會員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會關(guān)節(jié)外科工作委員會委員及青年組組長，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會青年委員會關(guān)節(jié)外科學(xué)組委員，中國老年保健協(xié)會骨關(guān)節(jié)分會副會長，北京醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會青年委員會副主任委員及關(guān)節(jié)外科學(xué)組組長。
科研成果：第一或通訊作者發(fā)表論文50余篇(SCI 31篇)，主編(譯)專著5部。獲國家專利44項(xiàng)(國家發(fā)明專利8項(xiàng)、國際發(fā)明專利4項(xiàng))，承擔(dān)國家及省部級課題11項(xiàng)。曾獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎1項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)科技一等獎1項(xiàng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎1項(xiàng)、解放軍總醫(yī)院科技進(jìn)步一等獎1項(xiàng)。