分專業(yè)
腰椎隱球菌病的藥物治療經(jīng)驗(yàn)
病情描述:
病史
•女性，40歲，2010年8月4日入院
•主訴：腰痛伴左下肢放射痛2月余
•現(xiàn)病史：
√ 入院前2月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴左下肢放射痛，間歇性跛行，坐立時(shí)加重，平臥時(shí)緩解
√ 無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐
√ 患者自發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠不佳，二便可，體重顯著下降(7kg)
•既往史：
√ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年余，口服非甾體抗炎藥3個(gè)月
√ 飼養(yǎng)家鴿
√ 否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外病史
√ 否認(rèn)結(jié)核病、肝炎等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷病史
•個(gè)人史：無(wú)外地久居，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)吸煙飲酒史
•婚育月經(jīng)史：適齡婚育，子女體健
•家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史
體格檢查
•體溫：36.7℃，脈搏：78bpm，呼吸：17bpm，血壓：125/80mmHg
•被動(dòng)體位，顏面部皮膚緊繃，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心音有力、率齊，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及爆裂音，腹軟、平坦、未及壓痛、反跳痛
•?？撇轶w：
√ 腰椎活動(dòng)度輕度受限，L4棘突、棘突間及棘突旁壓痛
√ 雙下肢肌力正常，右股骨內(nèi)側(cè)髁皮膚感覺減退
√ 左側(cè)膝反射減弱
√ 左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(±)、加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右直腿抬高試驗(yàn)(-)
√ 病理征(-)
實(shí)驗(yàn)室檢查
•血常規(guī)：白細(xì)胞 -6.50×109/L，血紅蛋白 -107g/L ↓，血小板 -368×109/L ↑，中性粒細(xì)胞% -73.9% ↑，淋巴細(xì)胞% -16.3% ↓，單核細(xì)胞% -8.5% ↑
•生化：總蛋白-82g/L，白蛋白-40g/L，球蛋白-42g/L ↑，直接膽紅素：3.0μmol/L ↓
•腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、β2微球蛋白，鐵蛋白、雌二醇均為陰性
•血沉：22mm/h ↑，C反應(yīng)蛋白：1.45mg/dL ↑
•HIV、梅毒、血清隱球菌抗原：陰性
•結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)： + + ++
討論
•您所關(guān)注的病歷、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查?
•您的診斷?
•尚需要哪些檢查?
病例其他說(shuō)明:
思考
1977年-2013年，骨隱球菌病例(89 名患者)
•性別及年齡，流行病學(xué)，好發(fā)部位，臨床癥狀，免疫功能狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)表現(xiàn)，誤診及漏診，治療、隨訪及預(yù)后
免疫功能狀態(tài)
88 名患者
•典型免疫功能缺陷(classically immunodeficient)：25 例(28.4%)
√ 皮質(zhì)類固醇：18/25 例
√ HIV：4/25 例
•相對(duì)免疫功能缺陷(relatively immunocompromised)：31 例(35.2%)
√ 糖尿病：9/31 例
√ 結(jié)核?。?/31 例
√ 結(jié)締組織?。?/31 例
•免疫功能正常(immunocompetent)：32 例(36.7%)
治療、隨訪及預(yù)后
80 名患者
•手術(shù)治療(surgery alone)：3 例(3.8%)
√ 死亡：1/3 例
•藥物治療(medical treatment alone)：32 例(40.0%)- 死亡 6/32 例(18.75%)
√ 單一藥物：10/32 例，AMB常見(5/10)，死亡 3 /10 例
√ 多種用藥：22/32 例，AMB+5-FC常見的組合(14/22)，死亡 3/22 例
•聯(lián)合治療(combination)：45 例(56.2%)- 死亡 5/45 例(11.11%)
√ 手術(shù) + 單一藥物：18 /45 例，AMB常見(10/18)，死亡 1/18
√ 手術(shù) + 多種藥物：27/45 例，AMB+5-FC常見的組合(11/27)，死亡 4/27 例
死亡：12 例
