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FAM：單髁置換術脛骨垂直截骨的可靠解剖標志
作者：龍翔宇 任建華 劉謙 王昆 何容涵
醫(yī)院：中山大學附屬第三醫(yī)院關節(jié)外科
膝關節(jié)單髁置換術(UKA)作為微創(chuàng)小切口的部分膝關節(jié)置換術，對單間室骨關節(jié)炎可以達到良好的療效，可改善終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的關節(jié)功能。
在UKA中，脛骨垂直截骨是決定脛骨內外對齊和旋轉的重要步驟。一方面，截骨偏內容易出現假體懸垂(overhang)，即假體內側突出脛骨內側皮質，造成膝關節(jié)內側軟組織壓力增大，出現術后持續(xù)疼痛；另一方面，脛骨垂直截骨偏外不僅容易損傷前交叉韌帶(ACL)，還容易出現假體覆蓋不足(underhang)，即假體內側未覆蓋到脛骨內側皮質，使假體下沉的風險增大，最終導致假體翻修。
脛骨假體的正確對齊和旋轉確保了單髁術后膝關節(jié)的運動功能，減少因假體位置、覆蓋不匹配造成的內襯脫位及翻修。因此，單髁置換術中如何準確進行脛骨垂直截骨，是目前討論的熱點問題。
單髁置換術中，脛骨水平截骨和股骨各方向截骨均能在導向器輔助下精確進行，而脛骨垂直截骨需要根據術者經驗，尋找特定的解剖標志進行定位，對單髁置換初學者尤其困難。根據牛津UKA手術教程，脛骨垂直截骨需要將往復鋸經過內側脛骨棘頂點內側，并將鋸片指向髂前上棘。
由于UKA的手術體位為屈髖屈膝外展體位，不同屈曲角度可能影響髂前上棘的定位；同時，髂前上棘離膝關節(jié)較遠，且術中被無菌巾覆蓋，術者難以目視定位，造成垂直截骨的誤差。
Akagi線是Masao Akagi等人于2004年提出的一條脛骨前后軸線，為經過髕腱止點內側緣和后交叉韌帶(PCL)中點的直線。Akagi線最初用于全膝關節(jié)置換術(TKA)中脛骨假體的旋轉參考；在UKA中，它同樣能作為脛骨假體正確旋轉的參考。
Kamenaga等人提出，脛骨垂直截骨線相對Akagi線外旋5°以內，能實現脛骨假體的良好覆蓋；內旋或外旋超過10°時，脛骨假體出現覆蓋不良，增加假體周圍骨折、假體下沉、術后疼痛等風險。然而，在UKA中，由于切口限制，術野僅能暴露膝關節(jié)前內側，觀察髕腱止點和PCL止點都比較困難。
因此，術中利用Akagi線作為脛骨假體旋轉對齊的直接參考并非理想的選擇，選擇新的、可直視的脛骨垂直截骨參考線對于單髁置換初學者來說，尤為重要。
中山大學附屬第三醫(yī)院關節(jié)外科團隊在豐富的UKA手術經驗基礎上，提出了內側半月板前角足印區(qū)(Footprint of the anterior horn of medial meniscus，FAM)這一新的解剖標志。內側半月板前角附著在脛骨平臺前部，當UKA術中切除內側半月板后，前角附著的區(qū)域中有一向前方凹陷的三角形區(qū)域，命名為內側半月板前角足印區(qū)(FAM)。經過FAM的外側緣及ACL止點的內側緣，可以連接出一條直線，命名為“FAMA線”(FAM-ACL insertion line)。
本團隊通過尸體解剖，在標本上定位了FAM、經過FAM外緣和前交叉韌帶(ACL)止點內緣的直線(FAMA線)以及脛骨平臺前后軸線(Akagi線)，測量了FAMA線和Akagi線的夾角。2022到2023年，納入了64名被診斷為膝關節(jié)前內側骨性關節(jié)炎的患者(共74膝)并分為2組(組1和組2)，使用FAMA線作為脛骨垂直截骨的標志，由2名外科醫(yī)生行牛津內側膝關節(jié)單髁置換術。
測量脛骨截骨塊和脛骨假體的前后(AP)和內外(ML)長度，并計算ML/AP比值。對脛骨截骨塊和脛骨假體的AP、ML、ML/AP進行組內和組間比較。術后通過X線和CT評估脛骨假體的內外側位置和外旋角度，并進行組間對比。
結果表明FAMA線與Akagi線基本平行，其夾角為4.272±0.552°。脛骨截骨塊和脛骨假體的AP、ML長度無顯著差異(AP差值0.007±0.154cm，p=0.674，ML差值0.020±0.195cm，p=0.155)。兩組間的AP、ML長度無顯著差異(AP：p=0.281，0.741，0.672，0.849，0.287；ML：p=0.3，0.866，0.085，0.255，0.09；假體型號由AA至D)。兩組間的ML/AP比值無顯著差異(p=0.141，0.646，0.255，0.607，0.384；假體型號由AA至D)。兩組脛骨假體的內外側位置(組1：0.87±0.03，組2：0.86±0.03，p=0.156)和外旋角度(組1：6.88±2.08°，組2：6.68±2.22°，p=0.746)無顯著差異。
FAMA線基本平行于Akagi線，使用FAMA線進行脛骨垂直截骨，能實現脛骨假體的良好覆蓋和正確旋轉。此外，FAMA線通過FAM和ACL止點進行定位，兩個解剖標志都能在術中直視下觀察，相較于牛津UKA手術技術手冊的方法更直觀，也更利于外科醫(yī)生學習并提高UKA技術。
具體操作要點：
1、暴露術野，術中檢查患膝ACL完整，外側平臺軟骨無磨損，MCL功能正常。
2、切除增生滑膜及內側半月板，定位并標記FAM(白色三角形區(qū)域)。
3、暴露ACL止點，標記ACL止點內側緣。經過FAM外側緣和ACL止點內側緣(FAMA線)進行脛骨垂直截骨。截骨塊上可見FAM(圖中黃色三角形區(qū)域)。截骨塊與假體匹配好。
4、術后影像學檢查示，假體覆蓋良好，假體外側緣與Akagi線基本平行，未出現過度旋轉。
總結
FAM是牛津活動平臺內側單髁置換術脛骨垂直截骨的可靠解剖標志，根據FAMA線進行脛骨垂直截骨可實現良好的脛骨假體覆蓋和旋轉并具有可重復性。相關研究結果已發(fā)表在SCI雜志。
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