分專業(yè)
機器人輔助下“比基尼”切口直接前入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎骨性融合髖一例
患者，女，35 歲。因“左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限 6 年，加重伴僵直 1 年”入院。既往確診“強直性脊柱炎”10 余年。
查體：左髖輕度腫脹，伸直位強直，無活動度，左髖軸向叩擊痛陰性，腹股溝區(qū)壓痛陰性；右髖無明顯陽性體征，雙下肢末梢血運、感覺、肌力及肌張力無明顯異常。
實驗室檢查：紅細胞沉降率 29 mm/1 h，C 反應(yīng)蛋白 6.3 mg/L。
影像學(xué)檢查：雙髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示左髖關(guān)節(jié)間隙消失，左側(cè)股骨頭形態(tài)異常，左髖關(guān)節(jié)僵硬（圖 1a）；髖關(guān)節(jié)+股骨 CT 平掃及三維重建示左側(cè)髖關(guān)節(jié)僵硬，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（圖 1b）。
圖1 a.術(shù)前骨盆X線片；b.術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT三維重建
診斷：強直性脊柱炎骨性融合髖（以下簡稱“骨性強直髖”）。術(shù)前 VAS 評分 3 分，Harris 評分58 分，牛津大學(xué)髖關(guān)節(jié)評分（OHS）43 分。
手術(shù)過程
術(shù)前行機器人髖關(guān)節(jié)CT建模，根據(jù)患者骨質(zhì)情況，規(guī)劃假體型號大小、位置、相關(guān)角度、高度和深度等參數(shù)（圖2 c）。全身麻醉后取仰臥位，于對側(cè)髂前上棘上方平行置入3枚螺釘安裝定位導(dǎo)航器。以髂前上棘下方4cm 為中心，平行于腹股溝皮紋作“比基尼”切口，暴露闊筋膜張肌肌膜；在髂前上棘與髕骨外緣連線向外2cm 縱形切開。由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙打開深層肌膜，結(jié)扎旋股外動脈分支血管。分離大轉(zhuǎn)子上方臀中肌與關(guān)節(jié)囊間隙暴露外上方關(guān)節(jié)囊后，切開關(guān)節(jié)囊充分暴露髖關(guān)節(jié)。髖臼外上緣和股骨大轉(zhuǎn)子處各置入定位螺釘，整體注冊已融合髖關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)（圖2 d），“兩刀法”將股骨頸原位截斷，外旋股骨，切除內(nèi)側(cè)髖關(guān)節(jié)囊。在機器臂輔助下選用術(shù)前規(guī)劃的髖臼銼打磨髖臼致位置合適后安裝對應(yīng)的生物型髖臼假體，驗證髖臼安裝角度無誤后置入對應(yīng)陶瓷內(nèi)襯（圖2 e）。骨刀清除髖臼周圍骨贅后松解股骨后外側(cè)關(guān)節(jié)囊；后伸、外旋髖關(guān)節(jié)充分暴露股骨近端，擴髓至合適大小后安裝對應(yīng)生物型股骨假體；選取合適的股骨頭假體試頭后復(fù)位檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性可，更換對應(yīng)陶瓷股骨頭假體。沖洗切口，放置引流，逐層縫合，敷料覆蓋，術(shù)畢。
圖2 c.術(shù)前假體規(guī)劃；d.術(shù)中髖關(guān)節(jié)位置注冊和驗證；e.術(shù)中確認髖臼假體角度
術(shù)后患者情況
術(shù)后常規(guī)抗凝、抗感染、多模式鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后體位無特殊要求，第1天在醫(yī)生指導(dǎo)下用助行器行走，并輔以踝泵運動和股四頭肌肌力練習(xí)；早期在疼痛耐受下做屈伸練習(xí)；6周改用單拐或手杖輔助行走，3個月開始無輔助行走。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓形成和假體松動等并發(fā)癥；術(shù)后6個月隨訪時左髖輕微疼痛，VAS 評分 1 分，屈伸活動度0°～90°，內(nèi)旋15°，外旋20°，內(nèi)收10°，外展30°。術(shù)后3個月X線片示髖臼外展40°，前傾15°，下肢長度較健側(cè)增加3mm，聯(lián)合偏心距較健側(cè)相差6mm。術(shù)后6個月，切口瘢痕反應(yīng)輕（圖3 g），患髖可屈曲90°(圖3 f)，滿足坐凳子等日常生活需要；Harris評分85分，OHS評分19分，均較術(shù)前明顯改善。
圖3 f.術(shù)后2d骨盆X線片；g.術(shù)后6個月切口；h.術(shù)后6個月坐姿
討論
對于骨性強直髖，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是恢復(fù)功能的治療方式。然而，由于髖關(guān)節(jié)長期固定，髖關(guān)節(jié)正常解剖和周圍軟組織丟失，使得THA治療骨性強直髖患者難度更大。難點如下：①骨性強直髖患者多伴有脊柱畸形和矢狀位骨盆代償性后傾，導(dǎo)致髖臼安裝角度發(fā)生變化；②股骨頭脫出困難，真實髖臼位置難以明確；③強直性脊柱炎多發(fā)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，致使前方軟組織松解難度較大。術(shù)中對髖臼窩位置及打磨深度評估不當(dāng)，是導(dǎo)致手術(shù)效果不理想的重要因素。
因此，選擇合適的手術(shù)方法至關(guān)重要。傳統(tǒng)后外側(cè)入路雖然可以清楚顯露髖關(guān)節(jié)，但骨性強直髖中股骨頭無法脫位使得髖臼定位和軟組織松解也較為困難。股骨外旋時難以顯露外旋肌群和后方關(guān)節(jié)囊;髖關(guān)節(jié)屈曲畸形時難以松解前方軟組織。直接前入路作為直接由前方肌間隙進入不離斷肌肉的THA入路；相較于后外側(cè)入路，可以在直視下松解前方軟組織，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和脫位率低等優(yōu)勢；但由于暴露視野小，對于髖臼假體位置及打磨深度的控制仍依賴于醫(yī)師的技術(shù)水平及經(jīng)驗，容易使假體安裝產(chǎn)生誤差。機器人輔助可以更好地解決這一問題，通過術(shù)前髖關(guān)節(jié)建模和規(guī)劃、術(shù)中數(shù)據(jù)錄入和校對，機器臂可以準確定位髖臼位置、磨銼型號，打磨角度和深度，降低操作難度和危險性，使髖臼假體安裝位置更為精確。此外，“比基尼”切口相較于傳統(tǒng)切口，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯降低，切口也更為隱蔽和美觀。
雖然機器人輔助下THA有以上優(yōu)勢，但由于軟組織松解范圍更廣、手術(shù)時間延長，不可避免地增加手術(shù)創(chuàng)傷和失血，因此圍術(shù)期應(yīng)著重關(guān)注患者的貧血和營養(yǎng)狀況。此外，該方法是新興技術(shù)，雖然可以提高手術(shù)精確性，但術(shù)者熟練程度與傳統(tǒng)THA相差甚遠，因此手術(shù)效果與術(shù)者的經(jīng)驗關(guān)系較大，推廣可能較為困難。
本例患者術(shù)后經(jīng)過積極康復(fù)治療，6個月隨訪時關(guān)節(jié)活動度和相關(guān)髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前有明顯改善。因此，對于骨性強直髖，機器人輔助下直接前入路THA具有降低手術(shù)難度、術(shù)后恢復(fù)快、假體位置安裝準確等優(yōu)勢。