癭病與骨痿關(guān)系初探

甲狀腺功能亢進屬于中醫(yī)癭病的范疇，骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)骨痿的范疇,有研究報道甲亢患者骨骼的骨小梁減少,骨皮質(zhì)變薄,空隙增多,甲狀腺功能亢進癥患者的骨含量減少及骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率為30-50%。現(xiàn)代學(xué)者對甲狀腺功能亢進引起骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制進行了諸多研究，本文就甲狀腺功能亢進性骨質(zhì)疏松的發(fā)病與治療進行綜述，并就中醫(yī)對癭病與骨痿的認(rèn)識與治療進行初步探討。

 

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲狀腺功能亢進與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的認(rèn)識與治療

 

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甲亢引起骨質(zhì)疏松的病因主要包括以下幾個方面:

 

①甲狀腺激素升高

 

目前得到公認(rèn),正常水平的甲狀腺激素對骨骼發(fā)育是非常有必要的。甲亢時，甲狀腺激素升高可致破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性均增加，但由于破骨細(xì)胞活性占主導(dǎo)，結(jié)果導(dǎo)致骨量丟失。研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者的血清堿性磷酸酶(AKP)、骨鈣素（BGP)和I型前膠原氨基末端前肽(PINP)水平增加，提示甲亢時成骨細(xì)胞活性增強；同時，血I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(ICTP)水平明顯升高，尿鈣、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉排泄均增加，說明甲亢同時伴有過度骨吸收，導(dǎo)致高骨轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松。

 

②促甲狀腺激素降低

 

促甲狀腺激素具有下調(diào)破骨細(xì)胞活性的護骨作用，同時還可以增強護骨素的表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)TSH可直接抑制破骨細(xì)胞的形成。也可通過抑制腫瘤壞死因子α(TNFα)的表達(dá)來削弱Jun氨基末端激酶(JNK)和核因子κB(NF-κB)信號通路，從而抑制破骨細(xì)胞的增殖、分化及骨吸收功能。甲亢患者由于下丘腦一垂體．甲狀腺軸的反饋抑制，導(dǎo)致促甲狀腺激素水平降低，對骨骼的保護作用消失。

 

③促骨吸收細(xì)胞因子增加

 

甲亢時，促進骨吸收的多種細(xì)胞因子(如IL-1、II-6和TNF-d等)水平升高。甲狀腺組織和細(xì)胞含IL-6mRNA,甲狀腺激素在細(xì)胞因子IL-6等的參與下促進破骨細(xì)胞的形成和分泌；IL-6通過成骨細(xì)胞膜上受體-gpBO的信息傳遞，引起Ras-Map激酶級聯(lián)反應(yīng)，最終激活包括NF-IL-6在內(nèi)的多種轉(zhuǎn)錄子，調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的合成和分泌，引導(dǎo)破骨細(xì)胞分化因子的表達(dá)，從而誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化成熟，IL-6還與其他骨吸收因子共同作用，促進骨吸收

 

④負(fù)鈣平衡

 

甲亢患者處于高代謝狀態(tài)，代謝亢進促進蛋白質(zhì)分解排泄，亦消耗了鈣、磷、鎂等元素，使之呈負(fù)平衡狀態(tài)。甲亢時患者體內(nèi)有時可出現(xiàn)高鈣血癥，可使分泌的甲狀旁腺激素水平降低、降鈣素水平增高，并抑制腎臟1-α羥化酶的活性，甲狀腺激素增多時可干擾維生素D的合成，導(dǎo)致腸道中鈣的吸收減少，同時，T4過多促使腸蠕動加速，引起腹瀉，糞便鈣排出增加，其凈作用是導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡。機體為維持正常血鈣濃度，動員骨鈣入血，造成骨吸收增加。

 

甲亢性骨質(zhì)疏松的治療首先是對原發(fā)病甲亢的積極治療。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶均可以改善甲亢繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者的骨代謝狀態(tài),但甲巰咪唑升高患者骨密度的作用更明顯,且不良反應(yīng)相對較輕。對于骨質(zhì)疏松的治療，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在補充維生素D及鈣劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用降鈣素治療，以抑制破骨細(xì)胞，進而抑制骨吸收。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用阿侖膦酸鈉治療甲亢合并骨質(zhì)疏松癥，可有效改善患者的臨床癥狀和體征，降低甲狀腺功能，提高骨密度及調(diào)節(jié)骨代謝水平，且不良反應(yīng)少。

 

2、中醫(yī)對甲狀腺功能亢進與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的認(rèn)識

 

甲狀腺功能亢進屬于中醫(yī)癭病的范疇，其發(fā)病與情志、飲食、地域、體質(zhì)等因素有關(guān)。如宋代嚴(yán)用和《濟生方.癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。《圣濟總錄.癭瘤門》曰：“山居多癭頸，處險而癭也”。其病位在頸部癭脈（即甲狀腺），病變臟腑涉及肝、腎、心、脾，但以肝腎為主?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為甲亢的病機是以氣陰兩虛為本，以火郁痰凝血瘀為標(biāo)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的證候。

 

骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)骨痿的范疇,現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為腎精虧損是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因，脾胃虛弱、肝血虧虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要病因，瘀血阻絡(luò)是骨質(zhì)疏松癥的病理產(chǎn)物和加重因素。《素問·痿論》云：“腎氣熱則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。"脾主運化，為后天為本，充養(yǎng)腎精，《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差元說》：“胃為水谷之海，人之四季，以胃氣為本。本固則精化，精化則髓充，髓充則足能履也"。若脾胃虛弱，運化乏力，精微不輸，氣血生化之源不足，則骨骼筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)弛緩不利。。腎藏精，肝藏血，腎精與肝血相互滋生，盛則同盛，衰則同衰，肝腎虧虛則精血無源，發(fā)為骨痿。如《素問.上古天真論》曰“肝氣衰，筋不能動。”《臨證指南醫(yī)案.瘺鄒滋九按》所言“夫痿證之旨，蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”都說明痿證與肝密切相關(guān)。

 

由此可見，甲亢與骨質(zhì)疏松的病因病機均與腎、脾、肝三臟關(guān)系密切。首先，肝失疏泄，氣機郁滯是癭病發(fā)生的主要病機。如長期忿郁惱怒或者憂愁思慮，情志不暢，則使肝失疏泄，氣機升降失常，氣滯日久，積聚成形，發(fā)為氣癭；或因飲食及水土失宜，脾胃功能受損，脾失健運則水濕聚而生痰，痰濕內(nèi)生而使氣機阻滯，痰凝成核，痰氣郁結(jié)頸前而發(fā)病。痰氣郁結(jié)，肝失疏泄，則脈絡(luò)瘀阻，瘀血不去，新血不生，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不僅在局部產(chǎn)生疼痛癥狀，而且骨骼失去營養(yǎng)來源而發(fā)生骨質(zhì)疏松。痰結(jié)血瘀均不利于骨的充養(yǎng)與代謝。其次，肝與腎之間關(guān)系密切。生理上肝藏血，腎藏精，肝腎同源，甲亢患者肝火旺盛或肝血虧虛的時候，腎精虧損，腎臟失于濡養(yǎng)，腎虛則影響了骨髓和氣血的化源，骨失髓血充養(yǎng)，則發(fā)生骨骼脆弱無力之證。另外，見肝之病，知肝傳脾，甲亢患者肝失疏泄，勢必會影響脾臟的運化功能，脾氣受損，運化無力，氣血乏源，精微不布，無以化精生髓，則精虧不能灌溉，血虛不能濡養(yǎng)，氣虛不能充達(dá)，無以生髓養(yǎng)骨而致骨質(zhì)空虛、新骨不生見骨枯、骨痿。甲亢患者肝、脾、腎的病理變化，為骨痹、骨痿的發(fā)生創(chuàng)造了條件。

 

中醫(yī)辨證甲亢并發(fā)骨質(zhì)疏松癥是虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證，郭寶榮根據(jù)其臨床經(jīng)驗，對甲亢并發(fā)骨質(zhì)疏松癥辯證施治,其治療原則包括舒肝解郁，健脾益腎，祛痰活血。肝郁脾虛證，藥用逍遙散合參苓白術(shù)散加減。肝腎陰虛證，藥用六味地黃丸合補髓丹加減。脾腎陽虛證，藥用金匱腎氣丸加減。腎虛瘀滯證，治宜固本強腎兼以祛痰活血化瘀。偏腎陰虛者用左歸丸合桃紅四物湯加減。偏腎陽虛者用右歸丸合桃紅四物湯加減。此外治療中應(yīng)當(dāng)注重整體調(diào)治，全身調(diào)整，有補有泄，清補并用，必要時配合針灸推拿療法緩解其全身軟弱無力，四肢關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。并囑甲狀腺機能亢進性骨質(zhì)疏松患者合理安排運動量，加強戶外鍛煉，增加日光照射，以促進維生素D的合成和鈣磷吸收。此外，利用食療增加營養(yǎng)，補充微量元素，多進食如乳制品、豆制品、綠色蔬菜、動物肝臟、蛋黃等富含鈣磷的食物，以促進骨質(zhì)形成。

 

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進能夠引起骨質(zhì)疏松疏松癥發(fā)病機制主要與甲狀腺激素升高、促甲狀腺激素降低引起的破骨吸收增加有關(guān)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)識到甲狀腺功能亢與骨質(zhì)疏松的病因病機均與腎、脾、肝三臟有關(guān)，甲亢患者肝、脾、腎的病理變化，為骨質(zhì)疏松疏松癥的發(fā)生創(chuàng)造了條件。