腰骶移行椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的解剖學(xué)研究

隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的廣泛開展，腰骶移行椎合并滑脫、退行不穩(wěn)及腰椎間盤突出癥的臨床病例已獲得更多關(guān)注[1-4]，需行腰骶移行椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的病例也逐漸增多。但在臨床實(shí)踐中，常出現(xiàn)腰骶移行椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)難以確定，進(jìn)釘角度及深度不易掌握，操作困難等情況。目前，有關(guān)正常腰椎和骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的研究已日益成熟并被廣泛推廣[5,6]，但目前尚無(wú)有關(guān)腰骶移行椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的研究。我們?cè)谘芯垦导镑咀颠M(jìn)釘方法的基礎(chǔ)上，對(duì)腰骶移行椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)行研究，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

 

材料與方法

 

一、調(diào)查對(duì)象及調(diào)查方法

 

在610套人體骨骼標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)91例成人腰骶移行椎標(biāo)本（由中國(guó)人民共和國(guó)公安部物證鑒定中心和承德醫(yī)學(xué)院提供，生前資料完整者59例，不完整者32例）。59例完整者中，男54例，女5例；年齡（41.2±16.7）歲(18~77歲)；身高（162.4±7.3）cm (145.8~180cm)；種族:漢族53例，傣族1例，苗族3例。應(yīng)用量角器（精確度1°）、游標(biāo)卡尺（精確度0.02mm）、彎規(guī)等測(cè)量工具對(duì)下列項(xiàng)目進(jìn)行觀測(cè)：移行椎后部人字嵴是否明顯。人字嵴是確定腰椎后路椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的一個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志， 在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，暫將之命名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點(diǎn)，該人字嵴的出現(xiàn)率為94.5％［5］；上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突后結(jié)節(jié)形成的“V”形槽的形態(tài)及出現(xiàn)率；上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣水平線與“V”形槽最凹陷處交點(diǎn)至椎弓根上切跡的距離；椎弓根上切跡的形態(tài)特點(diǎn)；以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣的水平線與“V”形槽的最凹陷處的交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)的進(jìn)釘角度及深度（圖1）。

 

 

 

文本框: 圖1 移行椎橫突后結(jié)節(jié)及“V”形槽<br />

1橫突后結(jié)節(jié)  2 “V”形槽  3上關(guān)節(jié)突乳突　黑線交叉點(diǎn)為腰骶移行椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)</p>

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對(duì)17例標(biāo)本進(jìn)行CT掃描，掃描平面通過雙側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣水平線與“V”形槽最凹陷處交點(diǎn)并平行與移行椎椎體上終板，層厚2mm,窗寬 1500~2000，窗位 500~600。橫斷面上觀察側(cè)隱窩、橫突及椎弓根的形態(tài)特點(diǎn),測(cè)量在與正中矢狀面呈0°、 10°、 20°時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)至椎體前緣的距離,測(cè)量與正中矢狀面呈20°時(shí)釘?shù)乐羵?cè)隱窩外側(cè)骨皮質(zhì)的距離（圖2）。

 

 

 

 

 

 

  文本框: 圖2 橫斷面測(cè)量 (A示意圖  B測(cè)量圖)<br />

α釘?shù)琅c正中矢狀面夾角，本組取0°、 10°、 20° 三個(gè)數(shù)值<br />

a進(jìn)釘深度,即椎弓根螺釘長(zhǎng)度<br />

b 與正中矢狀面呈20°時(shí)釘?shù)乐羵?cè)隱窩外側(cè)骨皮質(zhì)的距離</p>

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二 統(tǒng)計(jì)分析方法

 

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)兩組之間的比較采用組間t檢驗(yàn)，p值取0.05。

 

結(jié)果

 

一、移行椎的分型　

 

按Castellvi分型方法將本組移行椎標(biāo)本進(jìn)行分型：Castellvi對(duì)腰骶部移行椎分型方法如下（圖3）：

 

Ⅰ型　橫突發(fā)育不良，Ⅰa：?jiǎn)蝹?cè)；Ⅰb：雙側(cè)。橫突高度＞19mm.

 

Ⅱ型：肥大橫突與骶骨翼形成假關(guān)節(jié)，Ⅱa：?jiǎn)蝹?cè)；Ⅱb：雙側(cè)。

 

Ⅲ型：肥大橫突與骶骨翼完全融合，Ⅲa：?jiǎn)蝹?cè)；Ⅲb：雙側(cè)。

 

Ⅳ型：混合型，指一側(cè)肥大橫突與骶骨翼形成假關(guān)節(jié)，另一側(cè)則完全融合。

 

 

 

 

  文本框: 圖3移行椎類型示意圖

 

 

本組標(biāo)本中，ⅡA型13例（14.3%，其中左6例，右7例）；ⅡB型10例（11%）；ⅢA，7例（7.7%，左2例，右5例）；ⅢB型60例（65.9%）；Ⅳ型1例。

 

 

 

二、 “V”形切跡及人字嵴的出現(xiàn)率

 

腰骶移行椎的上關(guān)節(jié)突形態(tài)與正常腰椎的形態(tài)相近，有完整的關(guān)節(jié)面，其外上緣處粗大，形成骨性隆起的乳突也與正常腰椎相近。移行椎的橫突肥大，均無(wú)明顯的副突，但橫突的外側(cè)端形成骨性隆起，本文稱之為“橫突后結(jié)節(jié)”。橫突后結(jié)節(jié)與上關(guān)節(jié)突后外緣形成了“V”形凹槽，本文稱之為“V”形槽。該槽在正常腰椎不明顯。

 

腰骶移行椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定，本組以“V”形槽最低點(diǎn)作為縱線，以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣水平線作為橫線，二者的交點(diǎn)為我們推薦的椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)。

 

三、移行椎椎弓根上切跡的形態(tài)特點(diǎn)

 

腰骶移行椎椎弓根上切跡不明顯，沒有形成明顯的凹陷。椎弓根上面近似平面狀，側(cè)面觀椎弓根上緣而不是呈中間凹陷狀，這與正常腰椎明顯不同，所以從椎弓根上面后緣至進(jìn)釘點(diǎn)的距離即可以代表椎弓根螺釘至椎弓根上緣的距離。本組標(biāo)本進(jìn)釘點(diǎn)至椎弓根上緣距離，左（8.6±1.2）mm（5~11 mm），右(8.3±1.2mm)(6~11 mm),左右差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.001  p>0.05），進(jìn)釘角度，左21.3°±4.1°（10°~30°），右21.0°±4.6°(10°~30°)；進(jìn)釘深度，左(39.1±2.8mm)(33~45 mm)，右(39.1±2.7)mm(33~45 mm)。進(jìn)釘角度為15°~25°和深度在35~40mm。

 

四、CT橫斷面觀測(cè)

 

移行椎椎弓根的外側(cè)壁由橫突構(gòu)成，沒有典型的椎弓根外側(cè)切跡，而是寬大的骨塊，外周為皮質(zhì)骨，內(nèi)為松質(zhì)骨；由于側(cè)隱窩的存在，椎弓根內(nèi)側(cè)壁由側(cè)隱窩的外側(cè)壁構(gòu)成。橫斷面V”形槽明顯，在“V”形槽最凹陷處做與正中矢狀面呈0°、 10°、 20°角的線段，此3條線與椎體前側(cè)骨皮質(zhì)相交，線段長(zhǎng)度代表當(dāng)螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度即椎弓根螺釘長(zhǎng)度，結(jié)果如表1所示。當(dāng)進(jìn)釘呈20°時(shí)，釘?shù)乐羵?cè)隱窩外側(cè)壁的距離為左（7.5±3.1）mm（3.3~13.8 mm），右(7.2±2.7)mm （3.3~12.5 mm）。