例腰骶移行椎影像學(xué)形態(tài)特點(diǎn)及其臨床意義

腰骶移行椎是引起腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥的解剖學(xué)因素之一，但不同類型腰骶移行椎與腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫的關(guān)系報(bào)道較少[1]。我們?cè)谝酝芯康幕A(chǔ)上總結(jié)了222例腰骶移行椎病例[2,3]，試圖進(jìn)一步明確不同類型腰骶部移行椎在腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥發(fā)生中的規(guī)律，并指導(dǎo)臨床診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

 

1   臨床資料

222例腰骶移行椎患者，其中男109例，女113例。就診時(shí)年齡，男45.8±11.5 歲，女46.7±15.8歲。就診時(shí)均有腰痛，部分病例有坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行，所有病例均拍攝腰椎正、側(cè)位X線片(腰椎正、側(cè)位X線片包括范圍為雙側(cè)髂嵴、部分骶骨、第11、12胸椎)可以滿足計(jì)數(shù)及判斷需要，其中77例進(jìn)行了CT檢查，29例進(jìn)行了MRI檢查，24例進(jìn)行了CT和MRI檢查，2例進(jìn)行了CTM和脊髓造影檢查。以腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥進(jìn)行手術(shù)44例，其余進(jìn)行保守治療，包括理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、支具等。腰骶移行椎的類型按照Castellvi’s方法進(jìn)行分類，本組中Ⅰ型79例 ( Ⅰa 15例；Ⅰb 64例)，Ⅱ型51例 (Ⅱa 39例，Ⅱb 12例)，Ⅲ型80例 (Ⅲa 25例，Ⅲb 55例)，Ⅳ型9例，特殊類型，我們稱為“椎間融合型”3例。合并其他畸形者，椎板裂6例(Ⅰa 1例，Ⅱb 2例，Ⅲb 3例)，L3-L4先天性骨融合1例(Ⅱa)，骶管囊腫1例(Ⅲb)，L5神經(jīng)節(jié)畸形3例(Ⅲb)。就診時(shí)不同類型患者年齡，Ⅰ型為44.8±13.6歲；Ⅱ型，47.9±12.0歲；Ⅲ型，45.8±14.3歲；Ⅳ型，48.6±20.2歲。各節(jié)段類型年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

 

2   結(jié)果

2.1   腰椎移行椎與腰椎間盤突出癥的關(guān)系

腰骶移行椎類型與腰椎間盤突出癥發(fā)生節(jié)段的關(guān)系見表1（圖１－４），可以看出Ⅰ型腰骶移行椎發(fā)生腰椎間盤突出癥的部位既可以是L4-L5，也可以是L5-S1，發(fā)生率L5S1>L4-L5，也就是說移行椎的上、下節(jié)段均有可能發(fā)生腰椎間盤突出癥，說明Ⅰ型腰骶移行椎與正常無移行椎時(shí)腰椎間盤突出癥發(fā)生部位的發(fā)生率無明顯區(qū)別，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腰骶移行椎發(fā)生腰椎間盤突出癥發(fā)生節(jié)段均在L4-L5，而沒有發(fā)生在L5-S1的病例。另有少部分發(fā)生在L3-L4節(jié)段(7例)，也就是說腰椎間盤突出癥發(fā)生在移行椎以上的節(jié)段。椎間融合型的移行椎也發(fā)生在L4-L5，而沒有發(fā)生在L5-S1節(jié)段。

 

2.2   腰骶移行椎與滑脫發(fā)生節(jié)段的關(guān)系

所有病例均無L5-S1滑脫及L5峽部裂的病例，L4峽部裂及L4-L5滑脫發(fā)生率高，分別為19例(8.6%)及33例(14.8%)，高于正常腰椎發(fā)生率，其中Ⅰ型L4-L5滑脫7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。L4峽部裂Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；L3-L4滑脫4例(Ⅱ1例，Ⅲ3例)；L2-L3滑脫4例，Ⅱ型、Ⅲ型各2例；L1-L2滑脫1例。以上數(shù)據(jù)說明腰骶移行椎的椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突成為一個(gè)整體，類似于腰椎融合術(shù)后，其應(yīng)力集中處上移，而L4峽部較L5薄弱，髂腰韌帶缺如，只有少數(shù)情況下有部分纖維附著于L4，所以L4穩(wěn)定性較差[4]，故在移行椎時(shí)L4易發(fā)生峽部裂及滑脫。(表2-4，圖５)

 

3   討論

3.1   關(guān)于腰骶移行椎的分類

腰骶移行椎是指最末節(jié)腰椎橫突的形態(tài)學(xué)異常，包括腰椎骶化和骶椎腰化兩種。如果區(qū)分二者，需拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，這在臨床工作中并非必須，故許多學(xué)者將二者統(tǒng)稱腰骶移行椎[5]。本研究所采用的也是腰骶移行椎的概念，而不使用腰椎骶化和骶椎腰化。

 

Castellvi’s根據(jù)橫突的形態(tài)學(xué)異常及其與骶骨形成假關(guān)節(jié)或融合的情況將之分為四型[6]，這個(gè)分類是根據(jù)影像學(xué)分類的，其優(yōu)點(diǎn)是實(shí)用，便于臨床推廣應(yīng)用，缺陷是沒有考慮到腰骶移行椎之間的椎間盤形態(tài)特點(diǎn)。我們觀察到腰骶移行椎既有橫突的異常，也可以合并或不合并椎間盤的異常。本組中有3例沒有橫突的異常，而僅有椎間盤融合的病例，由于無法歸類，我們將之命名為“椎間融合型”。作為一個(gè)特殊類型的移行椎。該類移行椎由于僅僅是椎間盤的變化，極似退變，更容易造成手術(shù)定位錯(cuò)誤。有關(guān)腰骶移行椎的類型，國(guó)外報(bào)告以Ⅱ型多，Ⅲ型次之，而本組資料以Ⅲ型多，Ⅰ型次之，然后是Ⅱ型和Ⅳ型。

 

3.2   腰骶移行椎與腰椎間盤突出癥發(fā)生部位的關(guān)系

在以往的研究中報(bào)道了腰骶移行椎可能是導(dǎo)致腰背痛的原因之一[7-8]，其原因可能是該異常引起了腰椎生物力學(xué)改變，使各結(jié)構(gòu)承受力及腰椎活動(dòng)度發(fā)生了改變，進(jìn)而導(dǎo)致一系列變化。對(duì)于Ⅰ型移行椎其形態(tài)及結(jié)構(gòu)與正常腰椎無異，所以腰椎間盤突出癥發(fā)生部位也無特殊性，可能發(fā)生在移行椎的上、下節(jié)段。Ⅲ、Ⅳ及特殊型由于位于其間椎間盤到了保護(hù)，反而不會(huì)突出，也不會(huì)發(fā)生退變，所以只有位于其上方的椎間盤發(fā)生突出，這與腰椎融合手術(shù)后相鄰節(jié)段易發(fā)生病變的道理相似，是應(yīng)力集中上移的結(jié)果。Ⅱ型移行椎則由于殘存椎間盤較完整，雖然從理論上承受異常應(yīng)力，但可能由于肥大橫突承受了較大的應(yīng)力而保護(hù)了椎間盤，故也不易發(fā)生突出。本組資料Ⅱ型移行椎沒有L5-S1突出的病例，這與文獻(xiàn)報(bào)告有所不同[9-10]，尚需進(jìn)一步觀察。

 

3.3   腰骶移行椎與腰椎滑脫及峽部裂的關(guān)系

腰骶移行椎與腰椎滑脫及峽部裂關(guān)系報(bào)道尚少。我們?cè)谝酝芯恐芯桶l(fā)現(xiàn)腰骶移行椎易發(fā)生L4峽部裂及L4-L5滑脫，而沒有L5峽部裂有滑脫的病例。本研究再次證明了這一點(diǎn)，說明腰骶移行椎時(shí)應(yīng)力集中上移，L4-L5處于高應(yīng)力狀態(tài)，這需要生物力學(xué)進(jìn)一步研究。另外，L4峽部細(xì)小也可能是原因之一  。腰骶移行椎時(shí)髂腰韌帶及其周圍肌肉韌帶是否發(fā)生變化，尚無資料報(bào)道，但根據(jù)以往研究髂腰韌帶多附著于L5橫突，只有少數(shù)附著于L4橫突，而且韌帶細(xì)小[11]，故L4缺乏髂腰韌帶的保護(hù)也可能是其原因之一  。