腰骶移行椎與髂骨相融合或形成假關(guān)節(jié)嗎？

腰骶移行椎是一種常見畸形，在人群發(fā)生率占4%-20%[1]。一般認(rèn)為該畸形是L5橫突異常肥大與骶骨和/或髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合的一種腰骶部變異，這種畸形究竟是與骶骨還是與髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合呢？文獻(xiàn)中有不同的報(bào)道，有的認(rèn)為這種畸形發(fā)生在L5和骶骨間[2-5]。，有的認(rèn)為是發(fā)生在腰5和髂骨間[6]，還有的認(rèn)為發(fā)生在L5與骶骨或髂骨之間[7-9]，這使腰骶移行椎的概念混亂，使人產(chǎn)生誤解，影響了臨床應(yīng)用，但目前尚未見針對(duì)此問(wèn)題的研究。為此，我們對(duì)完整的移行椎標(biāo)本和腰骶移行椎病人的放射學(xué)資料進(jìn)行相關(guān)研究，以明確腰骶移行椎的概念及形態(tài)特點(diǎn)。

 

1   材料與方法

1.1   解剖學(xué)部分

109套成人腰骶移行椎標(biāo)本（由中華人民共和國(guó)公安部物證鑒定中心和承德醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供），其中生前資料完整者66例，不完整者43例）。66例完整者中，男61例，女5例；年齡: 43.1±16.6歲；身高:163.7±7.2cm；種族:漢族62例，傣族1例，苗族3例。對(duì)下列項(xiàng)目進(jìn)行觀測(cè)：第5腰椎橫突的形態(tài)，并對(duì)L5橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)或融合的部位進(jìn)行觀測(cè)并分型，對(duì)腰骶移行椎與髂骨之間相對(duì)應(yīng)的部位是否形成假關(guān)節(jié)或融合進(jìn)行觀測(cè)。

 

1.2   放射學(xué)部分

91例腰骶移行椎病人，其中男46例，女45例；就診時(shí)年齡，男48.3±12.5歲，女48.4±10.6歲，差別無(wú)顯著意義。癥狀均有腰痛，部分病例有坐骨神經(jīng)痛，或間歇性跛行。所有病例均拍攝腰椎正、側(cè)位片，其中50例進(jìn)行腰椎CT檢查，20例進(jìn)行腰椎MRI檢查，19例進(jìn)行CT和MRI檢查，2例進(jìn)行CT和脊髓造影檢查。手術(shù)治療31例，其余在門診進(jìn)行保守治療，包括理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，臥床、支具等。就診時(shí)不同移行椎類型病人的年齡：Ⅰ型48.1±18.2歲；Ⅱ型49.5±10.0歲；Ⅲ型47.1±12.0歲；Ⅳ型50.9±12.4歲。各型年齡差別無(wú)顯著意義。

 

2   結(jié)果

2.1   解剖學(xué)部分

腰骶移行椎按Castellvi分類法進(jìn)行分類[3]，此分類方法常用，主要根據(jù)橫突形態(tài)及其與骶骨、髂骨是否融合或形成假關(guān)節(jié)而分為四型，每型再根據(jù)單、雙側(cè)分為A、B二個(gè)亞型，Ⅰ型：橫突寬度>19mm，ⅠA為單側(cè)，ⅠB為雙側(cè)；Ⅱ型：橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，ⅡA為單側(cè)，ⅡB為雙側(cè)；Ⅲ型：橫突與骶骨發(fā)生骨性融合，ⅢA為單側(cè)，ⅢB為雙側(cè)；Ⅳ型：混合型，即一側(cè)為橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，另一側(cè)則形成骨性融合。標(biāo)本中Ⅱ A型23具（20.9%），Ⅱ B型12具（10.9%），Ⅲ A型7具（6.4%），Ⅲ B型66具（60%），Ⅳ型1具。腰骶移行椎的橫突均未與髂骨后部形成假關(guān)節(jié)或融合(附圖)。

 

2.2 放射學(xué)部分

 

本組影象資料中 Ⅰ型15例占16.6%（ⅠA型1例，ⅠB型14例）；Ⅱ型28例占30.8%[ⅡA型21例(左假關(guān)節(jié)13例，右側(cè)假關(guān)節(jié)8例)，ⅡB型7例]；Ⅲ型41例占45.1%[ⅢA型5例(左側(cè)融合2例，右側(cè)3例)，ⅢB型36例]；Ⅳ型7例占7.7%（左側(cè)融合，右側(cè)假關(guān)節(jié)5例；左側(cè)假關(guān)節(jié)，右側(cè)融合2例）。合并其它畸形者，椎板裂3例(ⅡB型2例，ⅢB型1例)；骶管囊腫1例(ⅢB)，L5神經(jīng)節(jié)異位畸形2例(ⅢB)。均未發(fā)現(xiàn)腰骶移行椎的橫突與髂骨后部形成假關(guān)節(jié)或融合。

 

3 討 論

 

  3.1 腰骶移行椎不與髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合

 

在目前的資料報(bào)道中并沒有提及髂骨相接觸問(wèn)題，只是提到與骶骨成假關(guān)節(jié)或融合，Castellvis就是據(jù)此提出了腰骶移行椎分型，該分型是基于X線影像資料而非解剖學(xué)所見，但沒有提及與髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合的問(wèn)題。但在有的報(bào)道則提及腰骶移行椎與骶骨或髂骨問(wèn)題，提出了移行椎與髂骨或骶骨形成假關(guān)節(jié)或融合，但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，未見相應(yīng)的腰骶移行椎與髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合的圖片資料。

 

根據(jù)本文的標(biāo)本及影象觀察，腰骶移行椎只是最末節(jié)段腰椎與骶骨間形成假關(guān)節(jié)或融合，沒有與髂骨相接觸，沒有形成假關(guān)節(jié)或融合，只有2例髂腰韌帶骨化。與正常比較，腰骶移行椎與髂骨之間的間距較小，但沒有形成假關(guān)節(jié)或融合，故本文認(rèn)為腰骶移行椎只是發(fā)生在腰骶椎之間的畸形，與髂骨無(wú)接觸，應(yīng)當(dāng)明確這種概念。

 

為什么文獻(xiàn)資料提到與髂骨的問(wèn)題，這可能是這些研究多基于X線影像資料，沒有在CT或MRI觀測(cè)。正位片上腰骶移行椎與髂骨后部重疊，其影像特點(diǎn)與融合或假關(guān)節(jié)的影象相近，易混淆。

 

3.2腰骶移行椎不與髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合的臨床意義  

 

由于腰骶移行椎沒有與髂骨相接觸，所以傳導(dǎo)應(yīng)力不會(huì)發(fā)生在腰骶移行椎與髂骨之間。這種接觸只發(fā)生在移行椎與骶骨之間，所以異常應(yīng)力在腰骶移行椎與骶骨之間，此處可能導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)不平衡，容易造成損傷、勞損或退變進(jìn)而引起癥狀?？赡墚a(chǎn)生腰痛。另外假關(guān)節(jié)處組織水腫充血，刺激或壓迫周圍末稍，肥大橫突與骶骨相接觸可能產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥，這可能是為什么同位素掃描假關(guān)節(jié)處產(chǎn)生濃聚的原因。由于腰骶移行椎不與髂骨相接觸，所以不會(huì)引起髂骶關(guān)節(jié)功能紊亂，腰骶移行椎不會(huì)引起骶臀部疼痛及髂骶關(guān)節(jié)痛，這能是其形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)因素。

 

正常情況下，第5腰椎橫突與髂骨后部之間有髂腰韌帶相連結(jié)，在腰骶移行椎時(shí)是否存在髂腰韌帶以及髂腰韌帶有何變化，所起的穩(wěn)定作用如何尚需進(jìn)一步研究。

 

腰骶移行椎時(shí)由于橫突肥大，其與髂骨之間的間隙變小，這是否可以在此處應(yīng)用長(zhǎng)螺釘用于髂骶關(guān)節(jié)固定尚需進(jìn)一步研究。