惡性黑色素瘤的切除與修復(fù)

　　外科治療是目前治療皮膚惡性黑色素瘤的主要手段之一。惡性黑色素瘤容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)，所以對(duì)原發(fā)病灶的切除應(yīng)做到廣泛切除。切除范圍包括切除邊緣和切除深度兩方面。2007 版NCCN指南推薦根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)的厚度決定切除邊緣：如果為原位癌：切緣距離腫瘤需0.5cm；腫瘤厚度 ≤1mm：切緣距離腫瘤邊緣需1.0cm；腫瘤厚度1-2mm：切緣距離腫瘤需1-2cm；腫瘤厚度≥2mm：切緣距離腫瘤需2cm。同時(shí)還應(yīng)該注意切除的深度。應(yīng)將完整的皮膚、皮下脂肪及深筋膜整塊切除，以減少腫瘤殘留機(jī)會(huì)。

　　軀干和肢體近段的惡性黑色素瘤，手術(shù)切除后多可以直接縫合傷口。但是對(duì)于肢體遠(yuǎn)端，尤其是足跟部，因?yàn)槠涮厥獾慕Y(jié)構(gòu)和功能要求，往往不能做到直接縫合，需要用特殊的皮瓣來(lái)修復(fù)。足部組織缺損可供選擇的皮瓣有多種，包括足底內(nèi)側(cè)皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣、足外側(cè)皮瓣和腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)皮瓣，選擇時(shí)應(yīng)遵循就近避遠(yuǎn)，就簡(jiǎn)避繁的原則。足底內(nèi)側(cè)皮瓣和足內(nèi)側(cè)皮瓣都有較恒定的血管供應(yīng)，皮膚質(zhì)地與足跟部相似，而且有神經(jīng)支配，是修復(fù)足跟部?jī)?nèi)側(cè)創(chuàng)面的理想選擇。足底內(nèi)側(cè)皮瓣由足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，分離足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈時(shí)需切斷拇短肌，同時(shí)該動(dòng)脈在近側(cè)很短一段位于拇展肌深面，分離時(shí)可能造成較大損傷，而且因?yàn)樽阃鈧?cè)為次負(fù)重區(qū)，所以足底內(nèi)側(cè)皮瓣不能太大，通常只用于修復(fù)8cm以內(nèi)的缺損。足內(nèi)側(cè)皮瓣由足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支供應(yīng)，位置表淺，易于分離，而且其范圍不受足外側(cè)區(qū)的限制，可以取得較大。足外側(cè)皮瓣以跟外側(cè)動(dòng)脈、靜脈、小隱靜脈及腓腸神經(jīng)為蒂，血運(yùn)豐富，幾乎不存在血運(yùn)障礙，且皮瓣內(nèi)有恒定的神經(jīng)支配，可做成一個(gè)感覺(jué)皮瓣，是修復(fù)足跟部外側(cè)缺損。也是受足外側(cè)負(fù)重區(qū)的影響，足外側(cè)皮瓣不能太大，多用于修復(fù)5cm以內(nèi)的缺損。當(dāng)缺損面積較大時(shí)，可以選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣來(lái)修復(fù)，該皮瓣具有血管恒定、血供可靠、不犧牲主干血管、有足夠長(zhǎng)的蒂部及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，可以修復(fù)足跟部直徑在8cm以上的缺損。但是該皮瓣沒(méi)有主干神經(jīng)支配，感覺(jué)不容易恢復(fù)，術(shù)后早期應(yīng)限制活動(dòng)，注意觀察皮瓣的磨損情況。

　　關(guān)于是否進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，一直以來(lái)都存在較大爭(zhēng)議。中等厚度（<4mm）的原發(fā)灶約有20％發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是通過(guò)超聲、CT等影像學(xué)檢查無(wú)法確診。如果均等待觀察，勢(shì)必會(huì)延誤病情；如果均進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，則有80%的患者接受了不必要的手術(shù)，可能會(huì)引起諸如淋巴水腫、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。近年來(lái)，國(guó)外關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢做過(guò)大量的研究，已基本證實(shí)了其在惡性黑色素瘤診治中的可靠性和可行性。前哨淋巴結(jié)是指癌細(xì)胞從原發(fā)腫瘤脫落后，沿淋巴管引流到的首站淋巴結(jié)，反應(yīng)腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，所以是進(jìn)行組織學(xué)檢查有價(jià)值的淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢的意義在于可以根據(jù)其病理結(jié)果決定是否需要進(jìn)行廣泛的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如果SLNB發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，則說(shuō)明其他淋巴結(jié)可能也受到侵犯，需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；如果SLNB陰性，則采取等待-觀察的方法。目前常用的前哨淋巴結(jié)活檢方法包括生物染料注射法、放射性核素標(biāo)記法及兩者的結(jié)合。

　　對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，或是臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大證據(jù)的患者，應(yīng)限期行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。上肢行腋窩淋巴結(jié)清掃，下肢行腹股溝淋巴結(jié)清掃，對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)檢查超過(guò)3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，建議行髂血管旁淋巴結(jié)清掃。