骨轉(zhuǎn)移瘤治療策略

　　骨轉(zhuǎn)移瘤的總體治療策略是姑息性治療，大體可以歸屬為兩大類：1）改善癥狀，預防和治療骨相關(guān)事件，提高生活質(zhì)量；2）抗腫瘤治療，延長生存時間。

　　一、改善癥狀，預防和治療骨相關(guān)事件，提高生活質(zhì)量

　　鎮(zhèn)痛治療：疼痛是影響骨轉(zhuǎn)移瘤患者生活治療的重要因素。持續(xù)有效地緩解骨疼痛是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的主要策略。緩解骨疼痛的方法方法包括：鎮(zhèn)疼藥物、雙磷酸鹽、放射治療等。阿片類等鎮(zhèn)痛藥物能及時有效地緩解疼痛，在骨疼痛的治療中起到了不可取代的作用。WHO提出的三階梯鎮(zhèn)痛治療是全世界公認的癌痛治療方法，是指根據(jù)病人的疼痛程度和原因選擇相應強度的鎮(zhèn)痛劑，使用由弱到強，逐步升級，并且用藥時遵循下列原則：1、口服及無創(chuàng)途徑給藥：口服給藥方便、安全，易于被患者接受，尤其是緩釋制劑的出現(xiàn)更是方便了長期口服給藥。對于吞咽困難、胃腸道梗阻或是給藥后嘔吐反應明顯者，可以采用直腸栓劑或透皮貼劑；2、按時給藥：癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療要避免“必要時給藥”的觀念，應根據(jù)藥物在體內(nèi)代謝及發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的規(guī)律，有計劃地給藥。不同的藥物的給藥間隔時間不一，例如嗎啡即釋片每4h給藥一次，嗎啡控釋片每8-12小時給藥一次，芬太尼透皮貼劑每72小時給藥一次；3、按階梯給藥：即三階梯用藥，對于輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑，如阿司匹林、撲熱息痛；中度疼痛的患者應主要選用弱阿片類的止痛劑，如可待因、曲馬多等；重度疼痛的患者應主要選用強阿片類的止痛劑，如嗎啡、芬太尼貼劑等；4、用藥劑量個體化：不同患者對鎮(zhèn)痛藥物的反應程度存在較大的差異，所以鎮(zhèn)痛治療也應該個體化，通過選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物和劑量，達到理想的鎮(zhèn)痛效果；5、注意具體細節(jié)：治療期間應注意觀察療效及不良反應，及時調(diào)整用藥劑量，如果每天臨時加藥的次數(shù)超過3次，應考慮增加每日按時給藥的劑量，如果出現(xiàn)了明顯的不良反應，則應及時更換鎮(zhèn)痛藥物或減少劑量。

　　雙磷酸鹽藥物治療：雙磷酸鹽藥物具有選擇性抑制破骨細胞活性，抑制骨溶解吸收的作用，能緩解骨痛、恢復正常功能，降低骨相關(guān)事件發(fā)生的風險。Ross等【1】在2003年發(fā)表的一篇有關(guān)雙磷酸鹽研究的薈萃分析顯示：絕大部分研究結(jié)果均支持雙磷酸鹽能緩解骨痛及降低骨骼相關(guān)事件的結(jié)論。臨床上常用的雙磷酸鹽有氯屈膦酸、帕米膦酸、伊班膦酸和唑來膦酸等，已被廣泛應用于多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌及其他多種實體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。常用雙磷酸鹽的用量和用法：帕米磷酸鹽：90mg iv ＞2h，每3－4周重復；伊班磷酸鹽：6mg iv ＞2h，每3~4周重復；唑來膦酸鹽4mg iv ＞15min，每3－4周重復。雙磷酸鹽也可以采用口服給藥的途徑。而且有資料顯示口服用藥與靜脈用藥對于骨相關(guān)事件的療效無差異【2】，口服給藥提供了簡便的應用方法和良好的耐受性，增加了患者對治療的依從性。

　　放射治療:放射治療可以殺死骨組織腫瘤細胞，使腫瘤體積縮小，減輕骨膜張力，同時抑制骨細胞釋放致痛化學物質(zhì)，從而減輕或緩解疼痛，同時，也能減少病理性骨折的發(fā)生及減輕腫瘤對脊髓的壓迫等骨相關(guān)事件的發(fā)生，可明顯改善骨轉(zhuǎn)移瘤患者的生存質(zhì)量。放射治療的方法分為體外照射和體內(nèi)照射。體外照射是是骨轉(zhuǎn)移瘤姑息治療的常用有效方法，常規(guī)采用低分割放療技術(shù)或是單詞放療技術(shù)。低分割放療常用劑量及分割方法有兩種：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；單次照射的劑量是800cGy。單次照射的優(yōu)點是近期療效與不良反應與多次分割照射相同，治療周期短，費用低，特別適用于預期生存時間短的骨轉(zhuǎn)移患者，也使用于活動及搬動困難的骨轉(zhuǎn)移患者。單次放療的缺點是長期生存者照射部位疼痛在放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次放療。全身放射性核素體內(nèi)照射治療對于緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移的骨疼痛有效。目前較常用的內(nèi)放療藥物89Sr和153Sm－EDTMP等，國 內(nèi)用得比較多的是153Sm－EDTMP，EDTMP是乙二胺四亞甲基磷酸鹽， 起載體作用[8]，153Sm－EDTMP在病變骨中的親和力比正常骨高16倍，能較特異性地對腫瘤細胞產(chǎn)生放療作用，而且153Sm－EDTMP制備方便，價格便宜，可多次使用。全身性放射性核素治療的骨髓抑制發(fā)生率相對較高，而且恢復較慢，曾接受大劑量放療的患者容易出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制，所以僅選擇性應用于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。

　　骨相關(guān)事件的處理和預防：對于骨轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折、脊柱不穩(wěn)和脊髓壓迫，非手術(shù)治療通常難以達到明確的療效，往往需要手術(shù)干預。對于四肢病理性骨折，如果患者一般情況允許，我們主張手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)原則應當是:去除部分病變骨組織，行堅強的內(nèi)固定,即使術(shù)后骨折不愈合,也可以減輕患者術(shù)后的痛苦,提高生存質(zhì)量。固定器材應當以交鎖髓內(nèi)釘[3]，交鎖髓內(nèi)釘本身強度高,鎖釘遠離骨折處,固定牢,術(shù)后不需輔助石膏外固定,患者可以在早期不負重的情況下進行適當?shù)幕顒?又避免了病理性骨折發(fā)生處因骨質(zhì)破壞而導致鋼板固定后的釘、板固定不牢固的弊端。骨水泥具有可以填充不規(guī)則空腔和立即承重的優(yōu)點，尤其是對粗隆部骨折的治療，可以填充內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，減少內(nèi)翻傾向，與金屬內(nèi)固定物聯(lián)用可以恢復張力骨小梁的作用，并克服旋轉(zhuǎn)扭矩力，大大提高股骨上端得承壓能力。如果病理性骨折發(fā)生于四肢長骨的某一端,如股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間、肱骨上端、股骨遠端和脛骨近端,可以行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),假體遠端用骨水泥固定。四肢遠端的病理性骨折，如前臂和踝關(guān)節(jié)周圍，往往通過石膏或支具外固定即可達到很好的固定效果。對于負重較大，骨質(zhì)破壞嚴重的骨轉(zhuǎn)移可以進行預防性的內(nèi)固定治療。Mirels[4]評分系統(tǒng)是根據(jù)骨轉(zhuǎn)移瘤的部位、疼痛的程度、 破壞的性質(zhì)及范圍等，對瀕臨病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移瘤進行定量分析(表1)。評分≤7分時，骨折的可能性較小，可行非手術(shù)治療，如放療、雙磷酸鹽治療等；評分≥8分時，骨折的可能性較大，應先做內(nèi)固定，以防止病理性骨折的發(fā)生。